חסימת וריד הרשתית

פתוגנזה

אלו בדרך כלל מתרחשים באזור שבו וריד ועורק הרשתית מצטלבים (AV Crossing) משום שבאזור זה לעורק ולוריד יש שכבת Adventitia משותפת ובמצבים בהם יש התעבות של קירות העורק, נוצר היצרות של הוריד וטרומבוזיס ורידי משני. לאחר מכן, יכול להתפתח חסימה של העורק באותו האזור גם כן.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון העיקריים אשר זוהו במחקר Eye Disease Case-Control Study:

1. יתר לחץ דם
2. מחלה קרדיווסקולרי
3. BMI גבוה יותר בגיל 20
4. גלאוקומה

גיל הממוצא של החולים הוא כ60 ובמידה והחסימה איננה מתרחשת באזור של AV Crossing אז צריך לקחת בחשבון אפשרות שמדובר בretinochoroiditis.

מידת הפגיעה בראייה

מידת הפגיעה בראייה תלויה במידת הנזק לאיסכמיה במקולה. ניתן להיעזר באנגיוגרפית פלורצאין על מנת לזהות את האזורים שסובלים מחוסר פרפוזיה.בחלק מן המקרים, הדימומים נעלמים עם הזמן ועם צמיחת קולטרלים חדשים אשר יכולים לנקז את הבצקות. נזק איסכמי נרחב (מעל קוטר של 5 דיסקות) מוביל לניאווסקולריזציה ברשתית או דיסקה ב40% מהעיניים ומתוך 2\3 יפתחו דימומים אם לא יבוצע פוטוקואגולציה. לסיכום – מעל 50% מהחולים ישמרו על חדות ראייה מעל 20\40 שנה מהאירוע.

ממצאים אשר ניתן למצוא בעיניים עם פגיעה פרסיסטנטית בראייה:

1. איסכמיה של המקולה
2. בצקת מקולרית ציסטית (Cystoid Macular Edema)
3. אקסודטים ליפידיים קשים
4. פיברוזיס  תת-טינלי
5. היווצרות ממברנה אפירטינלית

התבטאות פחות שכיחה היא פגיעה בראייה על רקע דימום זגוגיתי או היפרדות רשתית רגמטוגנית או משכיתית משנית לקרע ברשתית על רקע הניאווסקולריזציה.

טיפול

פוטוקואגולציה

ניתן לבצע פוטוקואגולציה בשלוש אינדיקציות עיקריות:

1. בקצת מקורלית כרונית–רק בעיניים עם פרפוזיה פריפוביאלית תקינה ובדר"כ ממתינים לפחות 3 חודשים לת הזדמנות לספיגה ספונטאנית ולרוב בעיניים עם ראייה בין 20/40 – 20/200. בדרך כלל מתמקדים באזורים עם בצקת אשר מתנקזים על ידי הכלי החסום.
2. ניאווסקולריזציה של הסגמנט האחורי
3. ניאווסקולריזציה של הקשתית – מתפתח ב1% מהמקרים– במקרה כזה ניתן לבצע Panretinal Laser Photocoagulation או PRP על מנת למנו גלאוקומה על רקע ניאווסקולריזציה (Neovascular glaucoma).

הזרקות תוך עיניות

מספר מחקרים הדגימו את היעילות של הזרקות תוך עיניות של נוגדני VEGF במקרים של BRVO (Off Label Use)

חסימת וריד הרשתית המרכזית (Central Retinal Vein Occlusion or CRVO)

ממצאים בולטים

המראה הקלאסי הוא של כלי דם מורחבים ומפותלים עם דיסקה בולטת ובעלת גבולות מטושטשים (Swollen Optic Disc) מלווה בדימומים אינטרא-רטינליים ובצקת.

מקובל לחלק לשתי קצוות:

א. דרגה בינונית (רטינופתיה חלקית או רטינופתיה עם פרפוזיה)

1. ללא ביטוי איסכמי
2. חדות ראייה יחסית שמורה
3. RAPD במידה קלה

ב. דרגה חמורה (רטינופתיה המורהגית):

1. איסכמיה נרחבת (גודל פי 10 מגודל הדיסקה)
2. חדות ראייה ירודה
3. RAPD במידה קשה
4. סקוטומה מרכזית בולטת
5. Cotton Wool Spots

80% מהמקרים שהם בין לבין יגיעו בסוף לדרגה החמורה.

60% מהמקרים עם דרגה חמורה יפתחו ניאווסקולריזציה של הקשתית (3 חודשים עד חצי שנה לאחר האירוע)

90% מהחולים הם מעל גיל 50

זה יכול להיות מלווה בלחץ תוך עיני מוגבר וייתכן גם התרדדות של הלשכה הקדמית עד כדי התקף גלאוקומה צרת זווית.

פתוגנזה

ברוב המקרים יש טרומבוזיס של הוריד המרכזי שנמשך מעבר לLamina Cribrosa, לפעמים על רקע עורק רשתית מרכזי אטרוסקלרוטי אשר לוחץ על הוריד וגורם לטרומבוס. במקרים נדירים, לחץ תוך ארובותי יכול להוביל לCRVO.

גורמי סיכון:

א.      יתר לחץ דם

ב.      סכרת

ג.       גלאוקומה זווית פתוחה

מצאו קשר בין גלולות למניעת הריון ומשתנים לבין CRVO ובנוסף יש לקחת בחשבון שמצבים של קרישתיות יתר וHyperviscosity Retinopathy יכולים לדמות מצב של CRVO בילטרלי. במצב כזה ניתן לשקול לבדקו אלקטרופורזה של חלבונים.

בדיקות המשך

1. מדידת לחץ תוך עיני על מנת לגלות גלאוקומה
2. גוניוסקופיה – כדי לבדוק נטייה לסגירת זווית, עדויות להתקפים קודמים או לניאווסקולריזציה של הזווית.

טיפול

1. טיפול במחלות סיסטמיות נלוות כגון סכרת, יל"ד, היפרליפידמיה, הומוציסטנמיה והימנעות מעישון.
2. בחולים ללא גורמי סיכון ובפרט צעירים, רצוי לבדקו גורמי סיכון לקרישתיות יתר במשפחה ולבצע בדיקות של קרישתיות יתר.
3. החולים הללו כנראה לא מרוויחים מטיפול בפוטוקואגולציה
4. הזרוקות תוך עיניות של נוגדני VEGF הוכיחו את עצמם כטיפול יעיל במספר מחקרים שבוצעו עד כה (Off Label Use)

ניאווסקולריזציה של הקשתית (Rubeosis)

גורמי הסיכון העיקריים:

א.      חדות ראייה ירודה

ב.      אזורים נרחבים של איסכמיה

ג.       אזורים נרחבים של דימום אינטרא-רטינלי

רטינופתיה של חסימה של הקרוטידים

יכול להתבטא בתמונה אשר דומה לCRVO וניתן להבדיל בין השניים על ידי מדידה עם ophthalmodynamometry אשר ידגים לחץ עורקי תקין בCRVO ולחץ ירוד בחסימה חלקית של הקרוטידים.