פטריגיום

מבוא לפטריגיום

פטריגיום הוא גידול בצורת משולש "דמוי כנף" המורכב מאפיתל הלחמית ורקמת חיבור תת-לחמיתית היפרטרופית המתרחשת בצד הנזאלי או טמפורלי באזור הפיסורה הפלפבראלית אשר צומח על גביי הקרנית. פטריגיום עוד מהווה חידה עינית שכן המנגנונים הפתוגניים המלאים נותרים לא ידועים.

הסימפטומים של פטריגיום נעים בין גירוי קל ויובש לירידה בראייה כתוצאה מאסטיגמציה לא סדירה או טשטוש ציר הראייה. הקושי לטפל במחלה שפירה מטעה זו נובע מחוסר הבנתנו את המצב הזה ונטייתו להישנות לאחר כריתה כירורגית. יש שפע של אמצעים כירורגיים ורפואיים הזמינים בטיפול הפטריגיום.

להסרת פטריגיום ללא תפרים – צור קשר עם פרופ' מימוני

חייגו 058-409-0470 בכל שעה

הגדרה ומורפולוגיה

ניתן להגדיר פטריגיום כראשוני או חוזר. פטריגיום חוזר (recurrent pterygium) הוא בדרך כלל אגרסיבי יותר ויכול להתרחש מספר שבועות עד חודשים לאחר כריתה של פטריגיום ראשוני.

פטריגיום מורכב מ"ראש "בקודקודו, בדרך כלל עם מכסה של כלי הדם בקצה המוביל. "הגוף" מייצג את החלק העיקרי של הפטריגיום מעל הסקלרה ומשתרע מאזור קנטוס (canthus). פטריגיום בדרך כלל מופיע בצד הנזאלי, בפיסורה האינטרא-פלפבראלית אך עלול להופיע גם בצד הטמפורלי. פטריגיום טמפורלי יכול להתקיים במקביל לפטריגיום נזאלי (פטריגיום ראש "כפול" – double headed pterygium). המרכיב התת-לחמיתי או הפיברובסקולרי של הפטריגיום עשוי להשתנות במידה ניכרת במראהו, מדקיק ושקוף לעבה ובשרני. פותח סולם דירוג פשוט המבוסס על פי הבדיקה במנורת סדק והשקיפות היחסית של גוף הפטריגיום אשר מנבא הישנות. בדירוג זה, T1 (אטרופי) מציין פטריגיום בו כלי אפיסקלרלי העומדים בבסיס גוף הפטריגיום נראים באופן ברור.

דרגה T3 (בשרנית) מציין פטריגיום עבה שבו כלי אפיסקלרלי העומד בבסיס גוף הפטריגיום מוסתר לחלוטין על ידי רקמה פיברובסקולרית.

פרטריגיום שבו פרטי הכלי האפיסקלרי נראים באופן לא ברור או מוסתרים חלקית, מסווגים כדרגה T2 (ביניים).

בניסוי קליני אקראי (randomized clinical trial), השוו כריתה של סקלרה חשופה (bare sclera) לשתל לחמית עצמונית והצליחו להראות כי הישנות הפטריגיום קשורה בבירור למידת רקמת פיברובסקולרית הקיימת בפטריגיום כאשר בוצע ניתוח בשיטת סקלרה חשופה. בקבוצת השתל לחמית עצמונית היו מעט מדיי הישנויות כדי לקבוע את המשמעות בצורה זו של פרוצדורה. פטריגיום בשרני היה בעל נטייה גבוהה יותר להישנות מאשר פטריגיום שקוף יותר, ההבדלים בשיעורי ההישנות היו משמעותיים ביותר הן לפטרייגום ראשוני והן לפטריגיה חוזרת.

אפידמיולוגיה של פטריגיום

לפטריגיום יש תפוצה עולמית אך שכיח יותר באקלים חם ויבש. בדרך כלל, פטריגיום מתרחש לרוב בתוך "חגורת הפטריגיום" (pterygium belt) (קו רוחב 37° צפונית ודרומית לקו המשווה), כאשר חשיפה לשמש מגדילה משמעותית את הסיכון לפתח פטריגיום. מטה-אנליזה של 20 מחקרים שכללו 900 נבדקים סה"כ, הדגים שכיחות מאוחדת של פטרגיום סביב 10% עם סיכוי מוגבר לפטריגיום בגברים (פי 2.32 לגברים) ועם עבודה בשמש (פי 1.76 לאנשים שעובדים באופן תדיר בחוץ). נראה שהגיל השכיח ביותר להופעה הוא בשנות העשרים והשלושים לחיים, וכמה מחקרים הראו ששכיחות הפטריגיום עולה עם הגיל.

גורמי סיכון

נראה שרוב גורמי הסיכון הם בעלי אופי סביבתי בעיקר, אך יש מחקרים שזיהו גורמים תורשתיים.

קרינה אולטרא-סגול

גורם הסיכון הסביבתי העיקרי להתפתחות פטריגיום הוא חשיפה לאור אולטרא-סגול (ultraviolet light(‘ אור זה הנספג בקרנית ובלחמית מקדם נזק ברמת ה"תאית" ומביא לפרוליפרציה לא תקינה של תאים.

גורמים גנטיים

דיווחים על מקרים בודדים תיארו אשכולות של בני משפחה עם פטריגיום, ומחקרים מסוג case control הראו שהיסטוריה משפחתית היא גורם סיכון, ייתכן אפילו בעל דפוס ירושה אוטוזומלי דומיננטי. עם זאת, המחסור בקשר משפחתי ברור וקבוע מצביע על כך שלפטריגיום אין בסיס משפחתי חזק. לאחרונה, גנים הקשורים לתיקון דנ"א, התפשטות תאים, נדידה ואנגיוגנזה הוכחו כקשורים לפטריגיום. לא מפתיע, מכיוון ששיבוש תיקון תאים והתפשטותם עשוי לתרום בפתוגנזה הרב-פקטוריאלית של פטריגיום.

גורמי סיכון נוספים

גירוי או דלקת כרוניים המתרחשים באזור הלימבוס או בקרנית ההיקפית הוצעו כגורמי סיכון לפטריגיום. תאוריה זו מציעה כי דלקת כורנית מביאה לידי חסר פוקאלי בתאי לימבוס (focal limbal stem cell deficiency) והתפתחות פטריגיום לאחר מכן. יש גם כאלו שטוענים כי יש נוכחות של פקטור אנגיוגנטי שמעודד צמיחה של פטריגיום. לאחורנה, הודגם כי רמות הvascular endothelial growth factor גבוה יותר בפטריגיום. ישנם מחקרים שהראו גם קשר בין וירוס הפפילומה לבין פטריגיום.

פתוגנזה של פטריגיום

האם זו מחלה דגנרטיבית או פרוליפרטיבית?

פטריגיום נחשב זה מכבר למצב ניווני כרוני, וזהו בהתבסס על בדיקות היסטולוגית. מחלה זו מתוארת באופן קלאסי כ"ניוון אלסטוטי", רקמת פטריגיום מאופיינת ברקמת תת-אפיתל לא תקינה המכילה סיבי קולגן משתנים עם צביעה חיובית לכתמים אלסטיים. ישנם גם מאפיינים קליניים ואטיולוגיים של פטריגיום המצביעים על הפרעה פרוליפרטיבית, לא מאוד שונה מגידולים שפירים, וזוהה קשר בין פטריגיום לבין אונקוגן p53. כמו כן הוכח כי אור אולטרא-סגול, גורם הסיכון הסביבתי העיקרי בפטריגיום, גורם למוטציות מסוג קרטוזיס סולרי (solar keratosis), מחלת Bowen וקרצינומות עור. יתר על כן, לפטריגיום יש נטייה גבוהה להישנות אגרסיבית לאחר כריתה כירורגית, וטיפול משלים עם אנטי מטבוליטים מפחית את הישנותו. יש לציין כי שכיחות ניאופלזיה של אפיתל הלחמית בפטריגיום היא כ- 1.8%.

חסר תאי גזע של הלימבוס (limbal stem cell deficiency) ושינויים פתלוגיים באפיתל

הסימנים הקלאסיים או סימני ההיכר הקליניים של מחסור בתאי גזע בלימבוס (limbal stem cell deficiency) כוללים צמיחת לחמית על גביי הקרנית, צמיחת כלי דם חדשים, דלקת כרונית והרס ממברנת הבסיס (basement membrane). סימנים אלה קיימים בבירור בפטריגיום, ולכן חוקרים רבים היום הציעו שזה ביטוי של חוסר תפקוד או חסר של תאי גזע מקומי, אולי כתוצאה מהשמדה של תאי גזע הקשורים לאור אולטרא-סגול.

רקמת פטריגיום מדגימה פתלוגיות אינטרינזיות של תיקון DNA כתוצאה מהקרנת אור אולטרא-סגול אשר מתבטא באובדן הטרוזיגוטיות של תאים. מחקרים הראו ששכבות אפיתל בסיסיות של פטריגיום ראשוני וחוזר מציגות ביטוי יתר של הגן מדכא הגידול p53, אונקוגן הפועל כגורם שעתוק להפעלת או הדחקת ביטוי של גנים השולטים בצמיחה, ובכך מהסביר את הממצא ההיסטולוגי הקלאסי של היפרפלזיה של אפיתל שרואים בפטריגיום. נמצא גם כי אפופטוזיס לא תקין מתרחש באפיתל של פטריגיום ראשוני וחוזר. מחקרים על פטריגיום הראו גם פעילות מוגברת של פיברובלסטים עם איתות TGF-β לא תקין וביטוי יתר של מטולופרוטאינזות של רקמת חיבור.

אפשרויות טיפוליות לפטריגיום

ישנם כמה אפשרויות טיפול בפטריגיום כאשר כולם מבוססים על עיקרון של כריתה של הנגע משולב עם שיטות שונות להימנעות מהישנות הפטריגיום.

הטיפולים המוכרים ביותר הם כריתה עם סלקרה חשופה, כריתה וסגירה פשוטה של לחמית טו טרנספוזיציה של לחמית, כרית עם סקלרה חשופה עם שילוב של טיפולי אנטי-פרוליפרטיבי וכריתה של הנגע עם שחזור של פני השטח החיצוני של העין (למשל כריתת פטריגיום משולב שתל לחמית עצמונית שזהו הטיפול המקובל ומתקדם ביותר כיום).

בעמוד ניתוח פטריגיום ניתן לקרוא בפירוט רב על אפשרויות טיפוליות. קיימת אפשרות גם לבצע ניתוח הסרת פטריגיום בלייזר.

סיבוכים אפשריים לאחר ניתוח הסרת פטריגיום

הסרת פטריגיום משולב שתל לחמית עצמונית נחשב בדרך כלל כהליך בטוח, מכיוון שלרוב לא מתפתחים סיבוכים חמורים המאיימים על הראייה. סיבוכים מוקדמים לאחר הניתוח כוללים בצקת השתל, שטפי דם בשתל, נסיגת שתל / שבירת תפר, היפוך השתל ונמק של השתל. גרנולומות הלחמית יכולות להיווצר גם זמן קצר לאחר הניתוח. עקב דלקת מוגזמת וגירוי מקומי המתרחש באתר רקמת הטנון החשוף, גרנולומות עלולות להופיע באתר קציר השתל, במיטת המקבל הסמוכה לשתל לחמית, או כגרנולומה של תפר.

סיבוכים מאוחרים לאחר הניתוח כוללים ציסטות הכללה של האפיתל (epithelial inclusion cysts), הצטלקות בלחמית או פיברוזיס באתר התורם, ויתר לחץ תוך עיני הנגרם על ידי שימוש ממושך בסטרואידים כחלק מהטיפול לאחר הניתוח.

סיבות להישנות לאחר שתל לחמית עצמונית

המראה המורפולוגי של הישנות פטריגיום לאחר השתלת לחמית עצמונית מעיד על מספר גורמים העלולים להוביל לכשל השתל. הישנות הפטריגיום עשויה להתרחש בשוליים העליונים או התחתוניים של השתל הלחמית, מה שמרמז על כך שנכרתה רקמת פטיגיום באופן לא מספק, או שגודל השתל לא היה מספיק. שתל עבה עם הכללת רקמת טנון עלול להוביל לנסיגת השתל ולצניחת הקצה בתקופה שלאחר הניתוח המוקדמת, ולגרום לחשיפה של סקלרה חשופה בשולי השתל, אשר הופכת לאחר מכן לאתר ההישנות. שבירה מוקדמת של תפרים תוביל גם לנסיגת שתל מקומית ולהישנות מקומית באתר זה. עם זאת, יש לציין כי במקרים מסוימים שתל לחמית דק מיושר ותפור עשוי להפוך לאחר מכן לפטריגיום חוזר באזור הלימבוס, דבר המצביע על כך שגורם כלשהו בקרנית או בלימבוס עשוי להיות אחראי להישנות במקרה זה.

מה זה פטריגיום (Pterygium)?

לא פעם שואלים אותי מה זה פטריגיום? פטרגיום (הידוע גם בשם עין הגולש – surfer’s eye) היא מחלה של פני השטח של העין המאופיינת בעיקר על ידי צמיחה לבנה או ורדרדה בצורת כנף או יתד של רקמה לימבית מהלחמית אל מעל הקרנית הסמוכה. ברוב המקרים, פטרגיום גדל מהפינה הפנימית של העין (הקרובה ביותר לאף) אולם אפשרית לפעמים גדילה מהפינה החיצונית או משני צידי העין בו זמנית. לא מדובר ברקמה ממאירה ואין פלישה לחלק הפנימי של העין או לכל חלק אחר בגוף. המראה של הפטרגיום יכול לנוע בין אזור שקוף עדין עם כמה כלי דם, בשלבים המוקדמים, עד לצמיחה אטומה עבה שחוסמת את הראייה בשלבים המאוחרים יותר.

הפטרגיום מורכב משלושה חלקים נפרדים: הכיפה, הראש והגוף / זנב. הכיפה, או הקצה המוביל, הוא אזור שטוח על הקרנית המורכב בעיקר מפיברובלסטים הפולשים והורסים את הממברנה של באומן. הראש הוא אזור כלי דם שנמצא מאחורי הכיפה ומחובר היטב לקרנית. הגוף/זנב הוא האזור הנייד של הלחמית, אותו ניתן להפריד בקלות מהרקמה הבסיסית.

מבחינה היסטולוגית, הרקמה התת-אפיתליאלית מראה אלסטוזיס סנילי (ניוון בזופילי) של הסובסטנציה פרופריה עם סיבי קולגן חריגים. יש פירוק של הממברנה של באומן, ואחריו פלישה ללשטח הקרנית. מאפיין ייחודי של תאי האפיתל של הפטריגיום הוא העדות לנוכחות סוגים שונים של מטריקס מטילופרוטאינזות הנעדרים מהתאים הרגילים של הלחמית או הקרנית.

בדרך כלל המצב אינו דורש כל טיפול אלא אם כן הוא גורם להפרעה ממשית בראייה או מהווה אי נוחות חמורה. גם כאשר לא ניתן כל טיפול, רצוי להיות במעקב תקופתי על ידי רופא עיניים כדי לוודא שהצמיחה אינה גורמת לבעיות ראייה.

הסיבה המדויקת לפטריגיום עדיין לא ידועה. הוצעו תיאוריות רבות על סיבות אפשריות לפטריגיום, כולל, הפעלתם של תאי גדילה מיוחדים, הנקראים פיברובלסטים, על ידי קרינה, מחסור בכולין (המשמש כחומר מוצא למספר תרכובות חשובות בתאיהם של יצורים חיים), הפרעה דלקתית, בעיה בכלי דם הגורמת לצמיחה בלתי מבוקרת של כלי דם, הפרעות במערכת החיסון, הפרעות בציפוי הדמעות ואפילו קשר ויראלי אפשרי.

גורמי סיכון לפטריגיום

גורמי הסיכון לפטריגיום יכולים להיות משויכים למצבים הבאים:

• חשיפה לאור השמש – התופעה שכיחה יותר באנשים שמבלים הרבה זמן בחוץ במזג אוויר חם, כאשר החשיפה המוגזמת לקרינה האולטרה סגולה באור השמש נחשבת לסיבה.
• סביבה מאובקת או חוליות – חשיפה ארוכת טווח למקומות יבשים ומוכי רוחות נחשבת כגורם העשוי לתרום להתפתחות והחרפה במצב.
• גיל – הסיכון עולה עם הגיל.
• פטרגיום עשוי להיגרם על ידי שילוב של מספר גורמים שהוזכרו לעיל.

מה זה פטריגיום – סימפטומים

בשלביו המוקדמים, פטרגיום הוא בדרך כלל א-סימטומטי, עם זאת, כאשר הוא מודלק הוא עלול לגרום לגירוד, תחושה כאילו יש גוף זר (מחוספס) בתוך העין, דמיעה מוגברת, וצריבה. בשלבים מאוחרים יותר, הפטריגיום יכול לגדול מעל הקשתית והאישון ולגרום לטשטוש והפרעה בראייה.

אבחון פטריגיום

פטריגיום יכול בדרך כלל להיות מאובחן על ידי המראה הייחודי ותסמינים. עם זאת, בשלבים המוקדמים קיימת אפשרות לבלבול עם תופעות דומות של צמיחה המשפיעה על הלחמית כגון pinguecula. במידה ומאובחן פטריגיום יש לבצע בדיקת עיניים יסודית כדי להעריך את השפעתו על הראייה וכדי לשלול אבחנות פחות נפוצות שיכולות לגרום לגידול בעין.

מה זה פטריגיום – טיפול?

הטיפול בפטריגיום מוגבל בתחילה למעקב לאורך זמן כדי לראות אם הוא מתרחב על ציר הראייה. תסמינים של גירוי, תחושת גוף זר ודמיעה ניתן להקל עם טיפות נגד אלרגיה ללא מרשם, טיפות עיניים לסיכוך, דמעות מלאכותיות, תכשירים אנטי דלקתיים, ומשחה.

ניתוח הוא הדרך היחידה להסרה של פטריגיום. במידה וטיפות העיניים והמשחות אינן מספקות הקלה מספקת ייתכן ויומלץ על ניתוח כדי להסיר את הפטריגיום. ניתוח מומלץ גם כאשר התופעה גורמת לפגיעה בראייה. במקרה כזה מומלץ לבצע את הניתוח לפני שהפטריגיום יגדל על פני הקרנית כיוון שאז הניתוח יכול לצלק את הקרנית ולגרום לבעיות ראייה קבועות. לעיתים הסרת הפטריגיום נעשית גם מסיבות קוסמטיות. במהלך הניתוח, הפטריגיום מוסר בזהירות וחלק של הלחמית נלקח מתחת העפעף ומושתל על האזור שבו היה הפטריגיום. הניתוח מתבצע באמצעות הרדמה מקומית ונמשך כ-30 דקות.

במקרים מסוימים, הפטריגיום יכול לחזור לאחר שהוסר בניתוח, על כן יש לשקול בכובד ראש התערבות ניתוחית . כמו כן, העין עלולה גם להרגיש יבשה ומגורה לאחר הניתוח. ניתן לרשום תרופות כדי לספק הקלה ולהפחית את הסיכון שיש לפטריגיום לגדול בחזרה.

מניעה של פטריגיום

במידת האפשר יש להימנע מחשיפה לגורמים סביבתיים שעלולים לגרום לפטריגיום על ידי שימוש במשקפי שמש או כובע כדי להגן על העיניים מפני אור השמש, הרוח והאבק. במידה ומרכיבים משקפיים, עליהם, כמו על משקפי השמש, לספק הגנה מפני קרני השמש האולטרה סגולות (UV).   במידה וכבר יש, פטריגיום הגבלת החשיפה לאור השמש, לרוח, אבק, אבקה ועשן יכולה להאט את הצמיחה שלו.

פרופ' מייקל מימוני הוא רופא עיניים מומחה לפטריגיום עם וותק של שנים רבות של ניסיון באיבחון, טיפול וניתוח פטריגיום בעין בשיטות המתקדמות ביותר.