הסרת פטריגיום
ניתוח להסרת פטריגיום
הטיפול בפטריגיום כולל בעיקר ניתוח להסרת פטריגיום וגישות להפחתת הישנות הנגע לאחר ניתוח הסרת פטריגיום. טכניקות שונות מהפרוצדורה הפשוטה ביותר של כריתה של סקלרה חשופה (bare sclera) ועד לפרוצדורות מורכבות יותר שכוללות הסרה אקסטנסיבית של לחמית ורקמת טנון משולב עם אוטוגרפטים גדולים של לחמית (conjunctival autografts). הישנות היא הגורם השכיח ביותר לכשל בניתוח להסרת פטריגיום ושיעורי ההישנות משתנים ונעים בין 0% ל- 89% כתלות בטכניקה הניתוחית. סיבוכים הנובעים מטיפולים משלימים המשמשים בניתוח פטריגיום כמו קרינת β ומיטומיצין C הם גם כן מוכרים היטב.
ניתן לחלק את ניתוח הפטריגיום לארבע קבוצות עיקריות, בסדר עולה של מורכבות:
- כריתה של סקלרה חשופה (bare sclera)
- כריתה עם סגירה ראשונית או טרנספוזיציה של לחמית (primary closure or transposition of conjunctiva)
- כריתה של סקלרה חשופה עם טיפולים משלימים אנטי-מיטוטיים
- טכניקות השתלת גראפטים כולל שתל לחמית עצמונית (conjunctival autograft), שתל לחמית-לימבילת (conjunctival-limbal autograft) עצמונית או שתל ממברנה אמניוטית (amniotic membrane)
נכון לעכשיו, כריתה של פטריגיום עם שתל לחמית עצמונית (conjunctival autograft) נחשב לטיפול המקובל ביותר לניתוח להסרת פטריגיום ראשוני עם שיעורי ההישנות והסיבוכים הנמוכים ביותר. באופן כללי, הגישה לניתוחי פטריגיום עשויה להיות שונה על פי: 1) היקף, גודל ומספר הפטריגיום (חד או כפול ראש), 2) האם מדובר בפטריגיום ראשוני או חוזר, ו 3) האם יש לחמית זמינה לצורך ביצוע שתל לחמית עצמונית. נתעמק בטכניקות השונות האלו כאן.
הסרת פטריגיום באמצעות שיטת סקלרה חשופה (bare sclera)
בשנת 1948 תואר לראשונה הרעיון של כריתת ראש וגופו של הפטרגיום עד לאזור הקנטוס הנזאלי, ומתן אפשרות למיטה הסקלרלית החשופה להצמיח אפיתל מחדש באופן עצמוני. כיום מקובל לחשוב כי כריתת סקלרה חשופה פשוטה איננה שיטה מספיק טובה למניעת הישנות, ואין לבצע כריתה פשוטה אפילו בנגעים ראשוניים קטנים. מחקרים אחרונים המשתמשים בכריתה של סקלרה חשופה כבקרה כירורגית לניתוחים מתקדמים יותר מדווחים על שיעורי הישנות גבוהים באופן בלתי מקובל, בין 24% ל 89%. הישנות של פטריגיום לאחר כריתה של סקלרה חשופה עשויים להיות אגרסיביים מאוד, לפעמים יותר מהנגע הראשוני, עם התפתחות סימבלפרון, הגבלת תנועתיות העיניים ודיפלופיה תלויה מבט. דווח על נמק סקלרלי עם תהליך זיהומי משני בעקבות כריתת סקלרה חשופה ללא טיפול משלים.
ניתוח להסרת פטריגיום עם סגירה / טרנספוזיציה של לחמית
מאז 1940, מנתחים רבים חשו כי השארת סקלרה חשופה לאחר כריתת פטרגיום אינה עומדת בעקרונות הכלליים של ריפוי וסגירת פצעים, ומכאן טכניקות רבות המתארות את סגירת הפצע\חסר הלחמיתי שנוצר בעקבות הסרת הפטרגיום. ניתן לבצע סגירה על ידי קירוב פשוט של שולי הלחמית, עם או בלי חתכים משחררי רקמה (relaxing incisions), או על ידי טרנספוזיציה של הלחמית באמצעות מתלה פדיקלי (pedicle flap) מלמעלה או ממתחת. עם זאת, נראה כי שיעורי ההישנות אינם נמוכים משמעותית מאשר לאחר כריתת סקלרה חשופה. מחקרים המשתמשים בסגירה פשוטה או שימוש במתלה פדיקלי מראים שיעורי הישנות גבוהים של 37% ו -29%, בהתאמה.
הסרת פטריגיום עם סקלרה חשופה משולב עם טיפולים משלימים
מספר טיפולים משלימים תוארו כדי להפחית את הסיכון להישנות לאחר הסרת פטריגיום. טיפולים משלימים אלו נותרו פופולריים במדינות רבות בגלל הפשטות היחסית של ההליך הכירורגי.
קרינה מסוג בטא (Beta irradiation)
סטרונציום -90 הוכנס כטיפול במחלות ממאירות בשנות החמישים, והוא שימש כתוספת לאחר ניתוח הסרת פטריגיום כדי להפחית את הישנות המחלה, עם שיעורי הישנות סביב 10%. כיום, טיפול זה כבר לא בשימוש נרחב. הפופולריות שלו צונחת מאז שנות התשעים כתוצאה מסיבוכים כגון נמק סקלרלי מאוחר וזיהומים באזורים שהיו חשופים לקרינה, אשר מופיעים לפעמים שנים לאחר מכן. מאמינים כי סיבוכים הקשורים בהקרנת ß קשורות למינון הטיפול ועלולות להופיע יותר מעשר שנים לאחר הניתוח. סיבוכים חמורים כוללים נמק סקלרלי, סקלריטיס זיהומי עם או בלי אנדופטלמיטיס משני, פרפורציה של הקרנית, היווצרות קטרקט, אטרופיה של הקשתית, גלאוקומה משנית ופלאק סקלרלי של סידן. סיבוכים קלים יותר כוללים דלקת לחמית, צלקות בלחמית, קרטיטיס (דלקת בקרנית), פטוזיס ותפקוד לקוי של תאי גזע לימבליים אשר עשוי בסופו של דבר להתקדם למחלות קשות יותר של פני השטח החיצוני של העין.
מיטומיצין סי (Mitomycin C) לאחר הסרת פטריגיום
מיטומיצין סי Mitomycin C (MMC) הוא חומר אלקילציה המעכב את חלוקת התא על ידי עיכוב ה- DNA וה- RNA הסלולרי. מכאן שיש למיטומיצין סי השפעה אנטי-פרוליפרטיבית וכך מפחית את היווצרות רקמות פיברובסקולריות. בדרך זו יש למיטומיצין סי השפעה ישירה על צמצום הישנות פטריגיום לאחר כריתה פשוטה של הנגע.
מיטומיצין סי נמצא בשימוש לטיפול בפטריגיום במספר דרכים:
- הזרקה תת-לחמיתית של מיטומיצין סי ישירות לרקמת הפטריגיום באזור הלימבוס, חודש לפני כריתת סקלרה חשופה של הפטרגיום. הנפח המקובל הוא 0.1 מ"ל בריכוז של 0.15 מ"ג למ"ל. שיעור ההישנות המדווח היה 6% במהלך תקופת מעקב של שנתיים.
- יישום תוך ניתוחי של ספוגים כירורגיים ספוגים בתמיסת מיטומיצין סי ישירות למיטה הסקלרלית בזמן כריתת הפטרגיום בשיטת סקלרה חשופה. הריכוז המקובל הוא 0.02% במשך 30 שניות עד 5 דקות. לאחר מכן מבצעים שטיפה יסודית עם תמיסה נוזלית כגון BSS. שיעורי הישנות המדווחים ביישום זה נעים בין 3% ל 43%.
- שימוש לאחר הניתוח בתצורה ל טיפות מיטומיצין סי. הריכוז המקובל הוא 0.02% אך הריכוזים נעים בין 0.005% לבין 0.04% ומזליפים טיפה אחת 4 פעמים ביום במשך 1- שבועות. שיעורי הישנות בשיטה זו נעים בין 0% ל 38%. סיבוכים מדווחים של טיפות מיטומיצין לאחר הניתוח כוללים איריטיס, אווסקולריות של הלימובס, נמק סקלרלי, דה-קומפנסיציה של הקנרית, פרפורציה של הקרנית או הסקלרה, גלאוקומה משנית וקטרקט.
מתוך שלושת היישומים המוזכרים, היישום התוך ניתוחי של מיטומיצין סי הוא כיום הגישה הנפוצה ביותר, מכיוון שנראה שהוא ממזער את החשיפה הכוללת של מיטומיצין סי אך הסיבוכים המדווחים עדיין כוללים דלקת בקרנית, כימוזיס, עיכוב בריפוי הלחמית, היווצרות של גרנולומות, אובדן תאי אנדותל בקרנית ונמק של הקרנית וסקלרה. באופן כללי, סיבוכים של מיטומיצין סי הם בעלי סבירות גבוהה יותר עם ריכוזים ומשך זמן חשיפה גבוהים יותר. למרות ששתל עצמוני של לחמית (conjunctival autograft) נותר ההליך המקובל לטיפול בפטריגיום ראשוני והסיכונים הפוטנציאליים לסיבוכים ארוכי טווח הקשורים למיטומיצין סי ידועים, ל- MMC עדיין יכול להיות תפקיד כתוספת לביצוע פעולת שתל עצמוני במקרים של פטריגיום חוזר אגרסיבי, אך מחקרים נוספים נדרשים.
טכניקות לשחזור פני השטח החיצוניים של העין לאחר ניתוח להסרת פטריגיום
ישנן מספר טכניקות לשחזור פני השטח החיצוניים של העין לאחר כריתת פטריגיום כאשר הנפוצים מביניהם כוללים:
- שתל לחמית עצמוני (conjunctival autograft).
- שתל לחמית-לימבלי עצמוני (conjunctival-limbal autograft).
- השתלת ממברנה אמניוטית.
נדון בטכניקות אלה מטה יחד עם תיאורים של הטכניקות הכירורגיות לניתוח פטריגיום ראשוני או חוזר, כמו גם שימוש בחומרים נוספים בשילוב עם שתל לחמית עצמונית.
שתל לחמית עצמונית לאחר הסרת פטריגיום (conjunctival autograft)
השתלת שתל לחמית עצמונית היא הטכניקה המקובלת לניתוחי פטריגיום ראשוניים ומהווה gold standard שאליו ניתן להשוות טיפולים אחרים. זהו טיפול בטוח עם שיעורי הישנות נמוכים ובעל תוצאות קוסמטיות מעולות. ההליך כרוך בהשגת שתל עצמוני חופשי של לחמית (לרוב מהלחמית הטמפורלית העליונה) והנחת השתל על המיטה הסקלית החשופה לאחר כריתת הפטריגיום (דוגמא של פטריגיום לפני כריתה ובהמשך שתל עצמוני לאחר כריתה עם הידוק למיטה הסקלרלית באמצעות דבק פיברין וללא שימוש בתפרים).
העקרונות הכירורגיים של שתל לחמית עצמונית:
- כריתת הפטריגיום עם הסרה נאותה של כל הרקמות הפיברובסקולריות שמסביב ורקמות טנון.
- מדידת הליקוי שהתקבל וקצירת שתל לחמית עצמונית גדול בלחמית (גדול ב -1 מ"מ בהשוואה לפגם הסקלרלי החשוף).
- השגת שתל דק יחסית ונטול יחסית של טנון (באמצעות טכניקות ניתוק שטחיות) בכדי להבטיח נסיגת שתל מינימלית וקוסמטיקה טובה יותר.
- הימנעות מכריתת חור (buttonhole) בשתל לחמית העצמונית.
- הידוק השתל בעזרת תפרים או בעזרת דבק פיברין.
- ניתן גם לבצע הסרת פטריגיום בלייזר – כלומר את שלב קצירת השתל לבצע בעזרת לייזר פמטוסקונד
עדויות התומכות בשתל לחמית עצמונית לאחר ניתוח להסרת פטריגיום
חמישה מחקרים קליניים מבוקרים אקראיים (randomized controlled trials) דיווחו על הפחתות מובהקות סטטיסטית בשיעורי הישנות של פטריגיום ראשוני לאחר שימוש בשתל לחמית או לחמית-לימבלית עצמונית בהשוואה לביצוע של כריתה של סקלרה חשופה. יתרה מכך, שני מחקרים מצאו הפחתה משמעותית סטטיסטית בהישנות לאחר שימוש בשתל לחמית עצמונית לטיפול במקרים של פטריגיום חוזר.
מעבר לכך, חמישה ניסויים מבוקרים אקראיים השוו את היעילות של שתל לחמית עצמונית לעומת מיטומיצין סי. ניסויים אלה השתמשו בטכניקה דומה של השתלת שתל לחמית עצמונית לאחר כריתת פטריגיום ודיווחו כי שיעורי הישנות נעו בין 1.9% ל -4 %. עם זאת, משך היישום של מיטומצין סי תוך-ניתוחי בריכוז 0.02% נע בין 2 ל 5 דקות, ושיעורי ההישנות נעו בין 5.8% ל 20%. מחקרים אלה עברו תקופת מעקב של 12 עד 38 חודשים והתוצאות הראו יתרון ברור לשתל לחמית עצמונית בהשוואה למיטומיצין סי במניעה של הישנות פטריגיום. לאחרונה דווחו תוצאות של 10 שנים לאחר ניתוח פטריגיום ראשוני לאחר שימוש במיטומיצין אל מול שתל לחמית עצמונית ומצאו הישנות אצל 25.5% מקבוצת המיטומיצין סי ו- 6.9 % בקבוצת השתל לחמית העצמונית (p=0.021). הם גם ציינו כי 71% מההישנויות הופיעו בשנה הראשונה לאחר הניתוח ולא דיווחו על שום סיבוכים ארוכי טווח הנובעים משימוש במיטומיצין סי.
שימוש בשתל לחמית עצמונית הוכח כיעיל יותר לעומת שימוש בממברנה אמניוטית. בדיקות קליניות אקראיות שהשוו בין השניים הראו שיעורי הישנות נמוכים משמעותית בקבוצת השתל לחמית העצמונית
שימוש בנוגדי פקטור גדילה אנדותליאלי וסקולרי (anti VEGF) בניתוח פטריגיום
הוכח כי רמות פקטור הצמיחה האנדותליאלי (vascular endothelial growth factor=VEGF) מוגבר בפטריגיום, ובכך הוצע כי אולי יש תפקיד בחומרים נוגדי VEGF כחלק מטיפול בפטריגיום. חומר האווסטין (bevacizumab) הינו הומאני מסוג anti-VEGF הקושר את כל איזופורמי הVEGF ובעל השפעה מנטרלת על ידי עיכוב האינטראקציה בין קולטי הVEGF לבין הVEGF. במטא-אנליזה שנערך לאחרונה על 474 חולים עם 482 עיניים בתשעה ניסויים מבוקרים אקראיים, הראו כי לאווסטין לא היה השפעה מובהקת סטטיסטית על מניעת הישנות פטריגיום אם כי פרופיל הבטיחות היה טוב. השימוש באווסטין היה משולב עם שתל לחמית עצמונית, כטיפול משלים לטכניקת סקלרה חשופה, או בשימוש בניסיון למנוע פטריגיום העומד להתפתח. יש לציין כי לטיפולי anti-VEGF יש מחצית חיים קצרה ולעיתים קרובות יש לחזור על הטיפול זה בתדירות גבוהה ולכן ניתן באופן תת-לחמיתי (שבעה מחקרים) או באופן טופיקלי כטיפות (שני מחקרים).
שימוש פוליטטראפלואורו-אתילן (polytetrafluoroethylene) בפטריגיום חוזר
פוליטטראפלואורו-אתילן מורחב (e-PTFE), הידוע בכינויו גור-טקס, הוא פלואורופולימר ביו-תואם המקדם אפיתל, תוך ייצור תגובה דלקתית מינימלית. גיליון e-PTFE בעובי 0.1 מ"מ (GORE PRECLUDE ממברנה פריקרדיאלית, גור, פלאגסטאף, אריזונה, ארה"ב ) שימש במחקר השוואתי שאינו רנדומלי לטיפול בפטריגיום חוזר עם סימבלפרון ו\או הגבלת תנועת עיניים. מחקר זה כלל 62 עיניים מ 62 חולים עם ≥2 הישנויות של פטריגיום בדרגה של T3 ומעלה (בשרני) עם סימפטומים של דיפלופיה בינוקולרית הקשורה להגבלת תנועת עיניים או סימבלפרון. כל העיניים עברו כריתה של פטריגיום ואחריה יישום של 0.03% מיטומיצין סי, השתלת ממברנה אמניוטית והשתלה שתל לחמית-לימבלית עצמונית. לאחר מכן הוכנס e-PTFE ל -30 עיניים בין הממברנה האמניוטית לבין הלחמית (קבוצה A), אך לא הוכנס ל -32 העיניים האחרות (קבוצה B). ה- e-PTFE הוסר ארבעה שבועות לאחר הניתוח. בתקופת המעקב הממוצעת של 17.2 ± 2.3 חודשים השתפר משמעותית הסימבלפרון, הגבלת תנועתיות העיניים, הדיפלופיה וההיפרמיה בלחמית בהשוואה בקבוצה A לעומת קבוצה B. לאחר הניתוח התפתח הישנות בקרנית בעין אחת (3.3%) מקבוצה A, לעומת שמונה עיניים (25%) מקבוצה B . זו עשויה להיות שיטה חדשה לטיפול בפטריגיום חוזר קשה, אם כי נדרשים מחקרים נוספים לאישור יעילותה.
השימוש בפלואורוציל 5 (5FU) במקרים של פטריגיום העומד לחזור (impending pterygium recurrence)
ה5FU הינו אנלוג פירימדיני אשר מפריע לסינתזה של DNA וRNA. הוא גורם לאפופטוזיס של הפיברובלסטים של טנון ובעל תכונות אנטי-פרוליפריביות. מחקר רטרוספקטיבי הראה כי זריקות תוך-נגעיות שבועיות של 5FU בנפח של 0.1 עד 0.2 מ"ל (כמות של 2.5-5 מ"ג) תוך חודש מההישנות מביא לרגרסיה של עובי הפיברווסקולריות ב93.3% מהמקרים. כ80% (12 מקרים) דרשו שלוש זריקות או פחות ולא נצפו סיבוכים.
השימוש בדם אוטולוגי להידוק השתל לחמית לאחר הסרת פטריגיום
נבדק השימוש בדם אוטולוגי כמקור לדבק פיברין במקום דבק פיברין מסחרי. עד כה, שלושה מחקרים השוו ישירות בין דם אוטולוגי לדבק הפיברין. מחקר קטן (20 עיניים) השווה פיברין לעומת דם אוטולוגי (10 עיניים בכל קבוצה) עם תוצאות דומות בין שתי הקבוצות. בהמשך, במחקר מבוקר אקראי על חולים עם פטריגיום ראשוני, 100 עיניים בכל קבוצה, לא הראתה הבדלים מובהקים בשיעורי הניתוק של השתל (2-3%) או שיעורי הישנות שנה לאחר הניתוח (6% -8%). ניסוי אקראי אחר של 90 חולים השווה קיבעון הלחמית עם תפר לעומת דבק הפיברין לעומת דם אוטולוגי לאחר כריתת פטריגיום (30 עיניים בכל קבוצה). שיעורי ההישנות היו דומים בכל שלוש הקבוצות. משך זמן הניתוח היה פי 2 יותר ארוך בקבוצת התפר לעומת קבוצת הדבק וקבוצת הדם האוטולוגי. השימוש בדם אוטולוגי לצורך הידוק השתל מהוו פתרון אלטרנטיבי טוב לשימוש בדבק פיברין או תפרים לצורך הידוק השתל לחמית העצמונית לאחר כריתת פטריגיום.
היסטולוגיה\פתלוגיה של פטריגיום
רצוי לשלוח את הפטריגיום המוסר לפתלוגיה בסוף הניתוח להסתכלות היסטולוגית מכיוון שהסיכוי לגילוי ממאירות תת-קלינית היא כ2% (עם שונות באזורים גיאוגרפיים שונים). מכיוון שהמאפיינים הקליניים של פטריגיום עם ממאירות תת-קלינית (conjunctival epithelial neoplasia) לא שונה בהרבה מפטריגיום ללט שינויים אלו, רצוי לשלוח את כל הדגימות להסתכלות היסטולוגית. למעשה, כ60% ממאירויות תת-קליניות שמתגלות לאחר כריתת נגע פטריגיום התגלו בהפתעה\במקרה.
טיפול\טיפות לאחר ניתוח להסרת פטריגיום
נהוג לתת טיפול טופיקלי בסטרואידים ואנטיביוטיקה לחודש עד שלושה חודשים לאחר הניתוח. וזו מכיוון שייתכן דלקת משמעותית לאחר שימוש בשתל לחמית עצמונית. חשוב לזהות מטופלים שמגיבים לסטרואידים עם עלייה בלחצים התוך עיניים (steroid responders). למרות שהשימוש בשתל לחמית עצמונית יכול להיות מוצלח ביותר, הטכניקה היא מורכבת ודורשת מיומנות כירורגית גבוהה. לכן, ככל הנראה, ישנה שונות גבוהה בדיווחים השונים של הישנות.
