יובש בעיניים

עיניים יבשות מלוות באוסמולוריות מוגברת של פס הדמעות ודלקת של משטח העין החיצונית. מחקרים אפדימיולוגיים בארצות הברית הראו שכיחות מוערכת של 0.4-0.5% סה"כ עם שכיחות מוגברת בקרב נשים וקשישים. ייתכן כי השכיחות אפילו גבוהה יותר אך אנשים מרובים לא מאובחנים מכיוון שהסימפטומים שלהם פחות חמורים או מופיעים לסירוגין בתנאים מסוימים (לחות נמוכה, שימוש בעדשות מגע, עבודה ממושכת מול מחשב וכו'). לכן, יובש בעיניים נחשבת לבעיה משמעותית מבחינת בריאות ציבורית עם השלכות כלכליות באופן ישיר ובלתי ישיר עבור מטופלים וכלל האוכלוסייה.

למרות ספרות מרובה בנושא ונסיונות להרחיב את הידע של כלל המטפלים בנושא. ישנם קלינאים מרובים שעדיין מחזיקים בדעות מוטעות אודות הפתלוגיה, התייצגות, אבחון וטיפול בעין יבשה.

ישנם 5 מושגים מיושנים שכבר אינם נחשבים לנכונים:

(1) "עין יבשה זהו שם נרדף לתת-סוג שנובע מתת-ייצור של דמעות"
לא נכון כי יש כמה גורמים שונים וכל אחד מחייב התייחסות שונה.
(2) "יובש בעיניים מבוסס על סימפטומים קלאסיים בלבד"
לא נכון כי ישנם סימנים וסימפטומים שונים עבור מטופלים שונים.
(3) "אין השלכות או הפרעות בראייה משמעותיות עם יובש בעיניים"
לא נכון כי יש תופעה שכיחה של הפרעות בראייה ומצבים של יובש חמור ומתמשך בעיניים יכול להוביל לנזק בלתי הפיך לקרנית.
(4) "שונות מרובה בסימנים אובייקטיביים וסימפטומים מהווה בעיה עבור קלינאים לטפל באופן יומיומי בעין יבשה ולחקור את התופעה"
לא נכון כי ישנם כלים ואמצעים קליניים או מחקרים שמאפשרים לאבחן בצורה מדויקת למדיי יובש בעיניים (ואת התת-סוג) ולטפל בהתאם.
(5) "עין יבשה היא בעיה של קשישים בעיקר"
לא נכון כי למרות השכיחות המוגברת ישנם לא מעט צעירים (כולל ילדים קטנים) שסובלים מיובש.

פתופיזיולוגיה של יובש בעיניים

שימור משטח חיצוני של העין נעים ובריא מחייב יציבות והתחדשות של פס הדמעות. יובש בעיניים היא מחלה מולטיפקטוריאלית (גורמים מרובים) ושינויים בנפח, בהרכב, בהפצה ו / או בסילוק פס הדמעות עלול לגרום למחלת פני שטח המבטאת את עצמה כעין יבשה. שני מנגנונים גלובליים המחזקים זה את זה, היפראוסמולריות של הדמעות וחוסר יציבות פס הדמעות זוהו. כל תתי-הסוגים של יובש בעיניים מפעילים את המנגנונים הפוגעניים הללו.

היפראוסמולריות של הדמעות נחשבת כמנגנון המרכזי המוביל לדלקת של משטח החיצוני של העין, לנזק, לסימפטומים ולאתחול של מנגנונים מפצים בעין יבשה. זה יכול לנבוע מייצור מופחת של דמעות, אידוי מופרז של הדמעות, או שילוב של השניים. דמעות היפראוסמולריות יכולות להזיק לאפיתל של הקרנית ולחמית על ידי הפעלת תהליך דלקתי בתאי אפית, דבר הגורם לשחרור של מתווכים דלקתיים, ציטוקינים (למשל IL-1α, IL-1β, TNF-α) ו- MMPs הנובעים מ או מפעילים תאים דלקתיים על פני משטח העין החיצוני.

אירועים דלקתיים אלה גורמים למוות אפופטוטי של תאי אפיתל של משטח העין החיצוני ותאי גביע (goblet cells). בנוסף הם יכולים גם לגרום לתפקוד לקוי של ייצור דמעות. חוסר יציבות של פס הדמעות הוא עוד אירוע שיכול להיווצר משני להיפראוסמולריות או יכול להיות אירוע המוביל לכך (למשל הפרעות בשכבת השומנים במחלת בלוטת המיבומיאן (Meibomian gland disease). חוסר יציבות פס הדמעות גורם לאידוי מוגבר, אשר תורם לתופעה של היפראוסמולריות של הדמעות.

תפקיד של דלקת בעין יבשה

ללא קשר לגורם, דלקת היא בדרך כלל גורם מפתח להנצחת יובש בעיניים. דלקת כרונית עלולה לגרום לאי ספיקה של בלוטת הדמעות, ירידה תבחושת הקרנית (בשל השפעות ארוכות טווח של מתווכים דלקתיים על מסופים עצביים סנסוריים המספקים את משטח העין), שינויים מורפולוגיים בפלקסוס העצבים התת-בזאליים ופעילות רפלקס מופחת של דמעת ועפעוף.

תוצאות אלה של תהליך דלקתי ממושך יכולים לגרום לאידוי מוגבר של הדמעות וחוסר יציבות של פס הדמעות. אינטראקציות אלו, המתרחשות לאורך זמן, עשויות להסביר את חפיפת הממצאים ביובש בעיניים אשר מופיעים ללא קשר לאטיולוגיה הבסיסית, ולחזק את ההסבר של מעגל הרסני (vicious cycle) שבו השפעות משתנות רבות משתלבות כדי לגרום לעין יבשה.

קלסיפיקציה של יובש בעיניים (תתי-סוגים) לפי גורם

באופן קלאסי, ניתן לסווג יובש בעיניים לפי תתי-סוגים עיקריים על פי אתיולוגיה (גורם): תת-ייצור דמעות (aqueous tear-deficient dry eye) ואידוי מוגבר של הדמעות (evaporative dry eye). מבחינה קלינית, החלוקה בין שני התתי-סוגים האלו הוא פחות חד וחלק ובשני התתי-סוגים יש שפעול של מסלול משותף סופי המוביל של היפראוסמולריות של הדמעות, דלקת וחוסר יציבות של פס הדמעות.

תת-ייצור דמעות (aqueous tear deficient dry eye)

את התת-סוג של תת-ייצור דמעות ניתן לחלק לשניים: תת-ייצור של דמעות הנובע ממחלת שיוגרן (Sjögren's Syndrome) ותת-ייצור שאינו נובע משיוגרן.

יובש בעיניים על רקע תת-ייצור משני לשיוגרן (Sjögren syndrome dry eye)

סינדרום שיוגרן היא אקסוקרינופתיה שבה בלוטות הרוק ודמעת, כמו גם איברים אחרים ניזוקות כתוצאה מתהליך אוטואימוני. זוהי המחלה האוטואימונית השנייה הנפוצה ביותר (לאחר rheumatoid arthritis), במיוחד בקרב נשים (נשים מייצגות 95% מהחולים) לרוב בעשור הרביעי והחמישי.

במחלה זו, פעילות דלקתית אידיופטית (גורם בלתי ידוע) בתוך בלוטות הדמעות והרוק גורמת לביטוי של אנטיגנים עצמיים על פני הצד החיצוני של תאי אפיתל. תאי דלקת מסוג T משופעלים חודרים באופן פרוגרסיבי את הבלוטות וגורמים להרס של מבנה ותפקוד הבלוטות ולתת-ייצור של רוק ודמעות.

תת-ייצור זה מוחמר על ידי בלוק נוירולוגי (neurosecretory) הנובע מהשפעות של ציטוקינים דלקתיים ונוגדנים המכוונים נגד קולטנים מוסקריניים בתוך הבלוטות עצמן. זאת אומרת שהבלוטת עצמה ניזוקה וגם המנגנון האמור לשפעל אותו ניזוק. חלק מהקריטריונים המרכזיים לאבחון סינדרום שוגרן דורשים ממצאים אובייקטיביים כולל נזק אופייני המודגם בביופסיה של בלוטת הרוק או נוגדנים עצמיים אופייניים נגד אנטיגנים כגון SS-A או SS-B.

ישנן שתי צורות שיוגרן, הראשון היא ראשונית (ללא עדות למחלקה סיסטמית של רקמות החיבור) והשנייה היא משנית אשר כוללת ביטויים נוספים של מחלה סיסטמית כפי שרואים בדלקת מפרקית שגרונית (rheumatoid arthritis) או לופוס (lupus).

הגורמים המדויקים המביאים לנזק אוטואימוני בבולוטות אינם ידועים במלואם, אך גורמי הסיכון כוללים: פרופיל גנטי\נטייה גנטית, מצב אנדרוגני (אנדרוגן נמוך מעודד סביבה דלקתית ברקמות המטרה), וחשיפה סביבתית החל מסביבות מזוהמות ועד זיהומים ויראליים כגון זן ההרפס או זן הקוקסקי (herpesvirus, Coxsackieviruses) או וירוסים שיכולים לחקות מצב של שיוגרן כגון HIV, hepatitis C או HTLV-1.

יובש בעיניים על רקע תת-ייצור שאיננו על רקע שיוגרן

תסמונת עין יבשה שאיננה על רקע שיוגרן היא צורה של תת-ייצור של דמעות עקב תפקוד לקוי של ייצור דמעות לאחר שהתכונות האוטואימוניות המערכתיות של שיוגרן נשללו. הצורה הנפוצה ביותר היא העין היבשה הקשורה לגיל המבוגר. הצורות השונות של תת-ייצור שאיננו על רקע שיוגרן כוללים: הפרעה ראשונית בבלוטת הדמעות, הפרעה משנית בבלוטת הדמעות, חסימה של בלוטת הדמעות, תת-ייצור על רקע רפלקס מופחת.

תת-ייצור של דמעות על רקע הפרעה ראשונית בבולטת הדמעות

העין היבשה הקשורה לגיל: הוא הופעה של שכיחות מוגבר של פתלוגיה בצינוריות של הבלוטה אשר מופיע עם הגיל שעלול להוביל לתפקוד לקוי של בלוטת הדמעות באמצעות אפקט חסימתי. שינויים אלו הקשורים לגיל כוללים דלקת, פיברוזיס סביב הצינוריות, פגיעה בכלי דם מזינים ואטרופיה של תאים בבלוטה.

גורם נוסף התורם לתסמינים הקשורים לגיל הינם שינויים ברמות הורמוני המין, במיוחד ירידה פיזיולוגית באנדרוגנים ו / או עלייה באסטרוגן עקב טיפול הורמונלי חלופי (hormone replacement therapy). מחקרים הדגימו כי אנדרוגנים נדרשים לתפקוד תקין של בלוטת הדמעות ובלוטות המיבומיאן בנוסף, תסמינים של עיניים יבשות מוגברים כאשר חוסמים רצפטורים לאנדרוגן.

מספר מחקרים מצביעים על כך שלאנדרוגנים יש השפעה מיטיבה על תפקוד בלוטת הדמעות ובלוטות המיבומיאן ואסטרוגן עלול להחריף את תסמונת העין היבשה. יש לציין כי נשים, לאחר גיל המעבר, אשר משתמשות בטיפול הורמונלי חלופי יש שכיחות גבוהה יותר של תסמונת העין היבשה מאלה שמעולם לא השתמשו בטיפול זה.

אלכרימה מולדת (congenital alacrima): לעתים רחוקות, בלוטת הדמעות עשויה להיות חסרה או להיות היפופלסטית (לא מפותחת) או עצבוב אשר אמור לשפעל אותה עלול להיות פגום. המצב המולד השכיח ביותר הקשור לאלקרימה הוא דיסאוטונומיה משפחתית (familial dysautonomia) או Riley-Day syndrome, תסמונת שבה ירידה בייצור הדמעות עשוי להיות משני לעצבוב פאראסימפתטית לא תקין של בלוטת הדמעות. חולים עם מצב זה מייצרים כמות מופחתת של דמעות כאשר בוכים ויש להם היעדר רפלקס דמעת בתגובה לגירוי. מבחינה היסטולוגית, בלוטות הדמעות תקינות לחלוטין.

תת-ייצור של דמעות על רקע הפרעה משנית בבלוטת הדמעות

אינפילטרציה של בלוטת הדמעות: ייצור דמעות על ידי הבלוטה עלול להיכשל בגלל אינפילטרציה של הבלוטה כפי שרואים במחלות כמו  סרקואידוזיס, לימפומה, המוכרומטוזיס ועמילואידוזיס .במחלת השתל נגד המאחסן (graft versus host disease) ישנם גם סימנים וסימפטומים של יובש בעיניים ומחקרים הראו כי מטופלים עם מחלה זו מדגימים באופן ייחודי ירידה במחזור הדמעות כתוצאה מפגיעה בבלוטת הדמעות ובנוסף סובלים מפגיעה בבלוטת המיבומיאן.

עין יבשה יכולה להתפתח גם בחולים עם זיהומים ויראליים מערכתיים כמו EBV, HTLV-1 ו HIV. עד ל20% ממטופלים עם AIDS סובלים מעין יבשה כאשר במצב זה יש אינפילטרציה רק של תאי T מסוג CD8 בבלוטת הדמעות (בלי תאים מסוג CD4). מטופלים עם הפטיטיס סי (hepatitis C) יכולים לפתח מחלה אוטואימונית עם תמונה קלינית דמוית שיוגרן. לכן, זיהומים מסוימים עשויים להיות גורם סיכון להופעת דלקת בבלוטת הדמעות ובהמשך הופעה של עין יבשה על רקע תת-ייצור של דמעות.

תת-ייצור של דמעות על רקע חסימה של בלוטת הדמעות

חסימת הצינורות של בלוטת הדמעות מובילה לעין יבשה על רקע תת-ייצור דמעות ועשויה להיגרם על ידי כל צורה של דלקת הלחמית צלקתית (cicatrizing conjunctivitis). בהפרעות אלה, אין זה נדיר כי הצטלקות הלחמית תגרום לחסימת בלוטות המיבומיאן על רקע הצטלקות (cicatricial obstructive meibomian gland disease).

בנוסף, הפרעות במבנה התקין של העפעף פוגעים בפיזור תקין של פס הדמעות ובמקרים מסוימים יכולים לגרום לקרטופתיה על רקע חשיפה (exposure keratopathy). דוגמאות למחלות שיכולים לגרום למצבים האלו כוללים: טרכומה (trachoma), פמפיגואד ממברנה רירית (mucous membrane pemphigoid), תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (Stevens-Johnson syndrome) ופגיעות כימיות (כוויה כימית) ותרמיות (כוויה תרמית).

תת-ייצור של דמעות על רקע רפלרקס מופחת

חסימה ברלפקס תחושתי

כאשר העיניים פתוחות, יש רפלקס תחושתי מוגבר הנובע מחשיפת משטח העין החיצונית. הפחתה ברפלקס תחושתי זה עלול להוביל לעין יבשה בשתי דרכים: הראשונה על ידי הפחתת ייצור דמעות המושרה על ידי הרפלקס, והשנייה על ידי הפחתת קצב העפעוף, ובכך אידוי מוגבר. הפרעה ברפלקס התחושתי בולט ביותר במצבים הבאים:

סוכרת: סוכרת זוהה כגורם סיכון לעין יבשה במספר מחקרים גדולים. לאחר מכן דווח על קשר בין ביקורת גליקמית ירודה (המבוססת על HbA1C) לבין תדירות בשימוש בתחליפי דמעות .מחקרים מצאו ירידה בדמעות בתגובה לגירוי (בדיקת Schirmer) בחולי סוכרת תלויי אינסולין, אך לא היה הבדל בtear break up time (מדד של אידוי דמעות) או פגיעה בייצור הבזאלי של הדמעות (basal tear flow). ייתכן שהסיכון נגרם עקב נוירופתיה סנסורית או אוטונומית ו / או להיווצרות שינויים מיקרוסקולריים בבלוטת הדמעות.

קרטיטיס נוירוטרופי (Neurotrophic keratitis): הפרעה בעצבוב של הסגמנט הקדמי של העין משני ל הרפס זוסטר, דיסקציה בעצב טריגמינלי, הזרקה או דחיסה של העצב, או עקב רעילות עלול להוביל לקרטיטיס נוירוטרופי. מצב זה מאופיין על ידי הופעה של קרטיטיס אינדולנטי או כיבי מלווה בתסמינים של יובש קשה (כגון חוסר יציבות פס הדמעות וdiffuse punctate epithelial erosions ואובדן תא גביע).

מחלה נוירוטרופית גורמת בדרך כלל ליובש קשה בעיניים במצבים הבאים: ניתוח הסרת משקפיים בלייזר, חתכים לימבליים בקרנית (limbal relaxing incisions) במהלך ניתוח קטרקט. בנוסף, דוווח כי שימוש בקוקאין ובמתאמפטמין מקטינים את הרגישות בקרנית ומגבירים את הסיכוי לכיבים בקרנית על רקע קרטיטיס נוירוטרופי.

חסימה ברפלקס המוטורי

הוכח קשר בין שימוש בתרופות סיסטמיות, במיוחד אלו עם תכונות אנטי-כולינרגיות ועין יבשה. המנגנון של הפגיעה הוא ככל הנראה על ידי הפחתה של ייצור הדמעות. בנוסף, הודגם כי באופן דומה התרופות הבאות יכולים לפגוע בייצור הדמעות: אנטי-היסטמינים, בטא-בלוקרס, משתנים, אנטי-דכאוניים ממשפחת הטרי-ציקליים וSSRI.

יובש בעיניים כתוצאה מאידוי מוגבר (evaporative dry eye)

עין יבשה על רקע הפרעה בבלוטת המיבומיאן (Meibomian gland dysfunction)

תפקוד לקוי של בלוטות המיבומיאן הוא מצב שבו בלוטות מיבומיאן חסומות, מה שגורם לחוסר יציבות של פס הדמעות, אידוי מוגבר ושינויים במשטח החיצוני של העין בשל חוסר באפקט המגן של הליפידים (שבדרך כלל יש בפס הדמעות). זהו למעשה הגורם הכי נפוץ של יובש בעיניים כתוצאה מאידוי מוגבר ותורם באיזושהי מידה ליובש בעיניים בכ85% מאנשים הסובלים מסימנים או סימפטומים של יובש. זה יכול להיות הגורם הראשון ליובש אך גם תוצאה של יובש מכל גורם שהוא.

ניתן לקרוא עוד על מחלת בלוטות המיבומיאן כאן.

עין יבשה על רקע חשיפה מוגברת של פס הדמעות (increased tear film exposure)

עלייה בחשיפה של השטח החיצוני של העין מתרחשת במחלות אנדוקריניולוגיות כמו הפרעות בבלוטת התריס, קרניוסטנוזיס או כל גורם לפרופטוזיס (בלט עין). הפרעות בלוטת התריס הוכחה כגורם לעין יבשה כ60-90% ממטופלים ככל הנראה על רקע חשיפה מוגברת ו\או ליקוי בתפקוד של בלוטת הדמעות. לאגופטלמוס (חוסר יכולת לסגור את העין עד הסוף), במיוחד בלילה, היא סיבה שכיחה לאידוי דמעת ובהמשך הופעה של יובש בעיניים.

הפחתת שיעורי העפעוף גורמת להגדלת משך החשיפה של משטח העין החיצונית לאידוי, מה שמוביל ליובש על פני השטח של העין. זה עשוי להיות מאפיין של הפרעה אקסטרה-פירמידאלית, כגון מחלת פרקינסון או להתרחש כתופעה פיזיולוגית במהלך ביצוע של משימות מסוימות הדורשות ריכוז, למשל צפייה כרונית במסך וידאו, מיקרוסקופ או מחשב.

לשימוש ממושך במחשב, בפרט, יש ככל הנראה השפעה ניכרת על תסמינים של עין יבשה (ככל הנראה חמור יותר מאשר קריאה של אותו טקסט מתוך ספר). לכן, המונח "תסמונת ראיית מחשב (computer vision syndrome)" נוצרה כדי לגלם את תסמונת העייפות העינית השכיחה אשר מתבטאת בתסמינים של עין יבשה עקב שימוש ממושך במחשב.

עין יבשה על רקע מחלה של משטח העין החיצוני (ocular surface disease)

מחלה של משטח העין החיצוני החשוף עלול להוביל להרטבה לא תקינה של פני השטח, חוסר יציבות של פס הדמעות, היפראוסמולריות של פס הדמעות ויובש בעיניים. זה יכול להופיע במחלת פני שטח כרונית, כגון דלקת לחמיתית אלרגית, או מסיבות תזונתיים כגון מחסור בוויטמין A אשר פוגע בין היתר בייצור מוצין. טיפולים טופיקליים (טיפות לעיניים) יכולים גם לגרום לרעילות של משטח העין החציוני ופגיעה משנית בפס הדמעות.

המרכיב הנפוץ ביותר בטיפות עיניים אשר מחמיר או גורם לעין יבשה הוא בנזקלוניום כלוריד (benzalkonium chloride שזהו חומר משמר אשר גורם נזק לתאי אפיתל בקרנית ולחמית. שימוש כרוני בטיפות אשר מכילות חומר זה הוא גורם חשוב של תסמינים של עין יבשה אצל חלק מחולי הגלאוקומה.

עין יבשה על רקע מרכיבי עדשות מגע (contact lens wearers)

הסיבות העיקריות לאי סבילות של עדשות מגע הן אי נוחות ויובש. במספר מחקרים נמצאו מספר גורמים הקשורים לעין יבשה סובייקטיבית במרכיבי עדשות מגע כולל: הידקקות של פס הדמעות, אחוז המים בעדשה, ואינדקס רפרקטיבי של העדשה. יתר על כן, שכבת השומנים טרום עדשה היה דק יותר אצל מטופלים שסבלו מיובש. בנוסף, היה קורלציה בין הידקקות השכבה השומנית לבין הידקקות פס הדמעות, לכן שכבת השומנים דלילה זו, יחד עם הפרעה ברטיבות של משטח העין החיצוני בהרכבת עדשות מגע יכול להסביר את האידוי המוגבר בעת הרכבת עדשות מגע.