ניתוח קטרקט בלייזר
מהו ניתוח קטרקט בלייזר?
תשובה קצרה: באמצעות לייזר פמטוסקונד מבצעים קומבינציה של השלבים הבאים של ניתוח קטרקט בלייזר: חתכים בקרנית, קפסולוטומיה קדמית, וריכוך גרעין העדשה.
ניתוח קטרקט בלייזר (femtosecond laser-assisted cataract surgery) פותח מתוך כוונה להפוך את תוצאות ניתוח הקטרקט לטובות יותר. המטרה הייתה לשפר את הארכיטקטורה של החתכים, לשפר את הדיוק של הקפסולוטומיה הקדמית ולשפר את המיקום הסופי של העדשה התוך עינית. החשיבה הייתה שמכשיר הלייזר יוכל להחליף חלק מהשלבים שבוצעו עד כה באופן ידני.
לא פעם מטופלים שואלים על ניתוח קטרקט בלייזר. הם מעוניינים לדעת מה היתרונות והחסרונות של הטכנולוגיה הזאת, מה ההבדל בין ניתוח בשיטה הזו לבין השיטה הידנית ואיזה שלבים של הניתוח למעשה מבוצעים על ידי הלייזר. במאמר זה ננסה לתת סקירת מפורטת אודות ניתוח קטרקט בלייזר ולהשוות לניתוח בשיטה הידנית.
מתי בוצע הניתוח קטרקט בלייזר הראשון?
תשובה קצרה: 2009.
הדיווח הראשון על אדם שעבר ניתוח קטרקט היה בשנת 2009. מאז מחקרים אשר מדווחים על תוצאות של שיטה זו התחילו עם דיווחי מקרים קטנים (case reports), התקדמו לסדרות מקרים (case series) ולבסוף התפתחו לכדי מחקרים מבוקרים רנדומליים גדולים (randomized controlled trials).
האם יש לניתוח קטרקט בלייזר יתרונות על השיטה הידנית?
תשובה קצרה: זה שנוי במחלוקת.
מאמר מערכת מוקדם בשנת 2011 בישר את הגעתה של הטכנולוגיה. בזמנו דיווחים על השימוש בניתוח קטרקט בלייזר רק החלו למצוא את דרכם לספרות המקצועית. מאמר המערכת חזה שרק הזמן יגיד אם טכנולוגיה זו תתפוס או לא. מאמר מערכת נוסף בשנת 2017 הטיל ספק בתפקידו והיתרונות בניתוח קטרקט בלייזר בטענה כי היתרונות היו תאורטיים בלבד ושלא היו הוכחות חד משמעיות ליתרונות מבחינת חדות ראייה סופית לאחר הניתוח. במהלך ארבע השנים האחרונות החלו לצוץ מחקרים חדשים שניסו לענות על השאלה האם לניתוח קטרקט בלייזר יש מקום מובטח בניתוחי קטרקט שגרתיים.
הניסוי האקראי הפרוספקטיבי הראשון בטכנולוגיה הנוכחית פורסם לאחרונה בשנת 2019. שם המחקר הוא Femtosecond Laser-assisted Cataract Surgery versus Phacoemulsification Cataract Surgery” או בשמו הקצר FACT. מחקר הFACT פורסם בשנת 2020 וכלל גם אפשרות לעדשות טוריות (עדשות אשר מתקנות צילינדר). בשנת 2020 פורסם גם מטה-אנליזה גדולה אשר כלל מחקרים מבוקרים רנדומליים והשווה בין ניתוח קטרקט בלייזר לבין ניתוחיים ידניים. במאמר זה נעבור על המחקרים השונים שפורסמו בשנים האחרונות וננסה לענות על השאלה האם יש יתרונות לביצוע ניתוח קטרקט בלייזר. לצורך זה נעבור על פרמטרים שונים למדידת תוצאת הניתוח כגון: חדות ראייה, תוצאות רפרקטיביות, התאוששות הקרנית, אנרגיית פאקו, בצקת מקולרית לאחר הניתוח, עקומת לימוד, עלויות, סיבוכים בקפסולה הקדמית וסיבוכים בקפסולה האחורית.
האם חדות ראייה טובה יותר לאחר ניתוח קטרקט בלייזר?
תשובה קצרה: אין הוכחות לכך שזה מוביל לראייה טובה יותר או שגיאה רפרקטיבית קטנה יותר לאחר הניתוח.
חדות ראייה ותוצאה רפרקטיבית סופית הינן התוצאות החשובות ביותר כאשר מדובר בשביעות רצון של מטופלים. שלושה מחקרים אקראיים מבוקרים מצאו כי אין יתרון מבחינת חדות ראייה ארוכת טווח בעת שימוש בניתוח קטרקט בלייזר. המטא-אנליזה האחרונה שפורסמה בשנת 2020 הראתה כי ניתוח תת-קבוצות מתוך המחקרים הללו הצביעו על חדות ראייה לא מתוקנת טובה יותר בטווח הביניים (שישה חודשים לאחר הניתוח), אך לא היה הבדל בתוצאות בטווח הארוך (מעל 6 חודשים).
הקושי בדיווח על תוצאות חדות ראייה הודגש על ידי מחקר ה- FACT שבו המנתח יכול היה להחליט אם להשתיל למטופלים עדשה טורית או לבצע קרטוטומיות אסטיגמטיות (חתכים בקרנית). מחקרים קודמים לא תמיד התייחסו לשימוש בעדשות טוריות ואפשרו לכל מרכז משתתף להשתמש במותג שונה של עדשה תוך עינית. מחקר רטרוספקטיבי גדול שנערך על 1838 עיניים מצא כי המנבא החזק ביותר להצלחה של תוצאות רפרקטיביות נמצא בעיניים אלו שקיבלו עדשה טורית, בעלות פחות אסטיגמציה קדם-ניתוחי ואלו עם אורך גלגל עין בין 22 ל -24.8 מ"מ. לא היה הבדל בין מטופלים שעברו ניתוח קטרקט בלייזר ואלו שעברו בשיטה הידנית. לכן קשה להדגים כל שיפור או אפילו להשוות בין השתי השיטות עקב שוני בתמהיל המקרים, זמני המעקב, אסטיגמציה של הקרנית והשימוש בעדשות טוריות או לא טוריות במחקרים השונים.
האם מרכוז העדשה טוב יותר לאחר ניתוח קטרקט בלייזר?
תשובה קצרה: ניתוח קטרקט בלייזר מוביל למרכוז טוב יותר של העדשה בהשוואה לשיטה הידנית.
הייתה מחשבה כי על ידי ביצוע קפסולוטומיה (פתח בקופסית הקדמית) מעגלית מלאה ומדויקת יותר תהיה פחות הטיית עדשה (lens tilt) ומרכוז טוב יותר של העדשה וכתוצאה מכך ראייה טובה יותר. המטא-אנליזה האחרונה קבעה כי ישנם יתרונות מובהקים לניתוח קטרקט בלייזר בכל הנוגע ליצירת קפסולוטומיה עגולה. עם זאת, המעגליות לא הביאה לראייה טובה יותר לטווח ארוך. יתר על כן, התכווצות פחותה של הקפסולה הקדמית לאחר ניתוח קטרקט בלייזר אולי לא עשה הבדל מתמשך בראייה בעבר אך עשוי לעשות זאת בעתיד. בשנת 2012, מחקר רנדומלי מבוקר השתמש בהדמיית שיימפלוג (Scheimpflug) כדי להראות שניתוח קטרקט בלייזר הוביל למרכוז עדשות טוב יותר ופחות הטיה שנה לאחר הניתוח.
בסוף 2020, מדידות מסוג OCT של המקטע הקדמי של העין הראו כי חפיפה לא שלמה בין הקפסולה הקדמית לבין החלק האופטי של העדשה לא הובילה להטיה מוגברת, אך הביאה למרכוז פחות טוב של העדשה. ייתכן שיש לכך השפעה על עדשות רב מוקדיות (multifocal), עדשות עומק מוקד מורחבות (extended depth of focus) ועדשות טוריות המסתמכות על המיקום המדויק של העדשה והיכן. במקרים האלו מרכוז לא אופטימלי של העדשה עלול להוביל לפגיעה האיכות הראייה. ירידה בהטיית העדשה עשויה להסביר גם את ירידת שיעורי הקטרקט המשני וירידה בקפסולוטומיה של YAG לאחר ניתוחי קטרקט בלייזר. יתרון נוסף של קפסולוטומיה עגולה ובגודל ידוע מראש הוא שהיא מאפשרת לכידה אופטית קדמית (anterior optic capture) עם רגליות (haptics) הממוקמות בסולקוס במידת הצורך. לכן, השילוב של האמור לעיל עלול לדרבן מנתח מנוסה להשתמש בשיטת ניתוח קטרקט בלייזר בעת שימוש בעדשת מולטיפוקל.
האם התאוששות הקרנית לאחר ניתוח קטרקט בלייזר מהירה יותר?
תשובה קצרה: שנויה במחלוקת. ייתכן ויש יתרון ללייזר בלשכות קדמיות רדודות.
השאלה אם ניתוח קטרקט בלייזר מביא להחלמה מהירה יותר של הקרנית לא נענתה באופן חד משמעי. שני מחקרים שנעשו לאחרונה מצביעים על כך שאין תועלת בכל הקשור לבצקת בקרנית לאחר הניתוח (חודש לאחר הניתוח). מטה-אנליזה עדכנית הסיקה שפחות אנרגיית פאקו בזמן הניתוח מוביל לפחות נזק לקרנית, וזה ממצא חשוב בטווח הארוך. מחקר פרוספקטיבי שנערך לאחרונה הראה כי ניתוח קטרקט בלייזר בטוח יותר בעיניים עם לשכות קדמיות רדודות (פחות מ2 מ"מ עומק).
האם בניתוח קטרקט בלייזר יש שימוש בפחות אנרגיית פאקו?
תשובה קצרה: לא ברור אם ניתוח קטרקט בלייזר מפחית את כמות אנרגיית הפאקו.
הייתה מחשבה כי ניתוח קטרקט בלייזר יקטין את הכוח הדרוש להסרת הגרעין (הקטרקט). בעבר, שני מחקרים רנדומליים מבוקרים העלו כי ייתכן שלא תמיד זה המצב וכי האנרגיה המשומשת דומה בין שימוש בלייזר לבין השיטה הידנית. עם זאת, מטה-אנליזה עדכנית הסיק שיש שימוש בפחות אנרגיה לצורך פירוק גרעין העדשה כאשר הניתוח מבוצע בעזרת לייזר.
קשה לענות על השאלה הזאת מכיוון שמנתחים שונים משתמשים בשיטות שונות עבור מקרים שונים.
האם יש פחות סיכוי לבצקת מקולרית לאחר ניתוח קטרקט בלייזר?
תשובה קצרה: ניתוח קטרקט בלייזר אינו מפחית את הסיכוי לבצקת מקלורית.
נראה כי על השאלה הזאת יש כבר הוכחות די חותכות. מחקרים ראשונים בתחילת השימוש בלייזר מצאו כי לא היה שום הבדל בשכיחות של בצקת מקולרית לאחר ניתוח קטרקט בלייזר לעומת השיטה הדנית. מאז גם פורסמו מטה-אנליזות שהגיעו לאותה המסכנה.
האם השימוש בלייזר מפחית את עקומת הלמידה של ניתוח קטרקט לעומת השיטה הידנית?
תשובה קצרה: צריך להתאים את שיטת הניתוח ללייזר. רצוי שמנתח יבצע לפחות 10-30 מקרים בעזרת לייזר בהשגחה לפני ביצוע באופן עצמאי. סיכויים לקרע בקפסולה האחורית דומים לשיטה הידנית. דווקא מקרים מורכבים (אישון לא מתרחב, זונולות לא יציבות וכו') יכולים להרוויח משימוש בלייזר.
עקומת הלמידה ביחס לביצוע ניתוח קטרקט בלייזר הינה דו -כיוונית בכך שהמנתח צריך ללמוד כיצד להשתמש בלייזר ולהכיר את ההגדרות, כמו גם להתאים את שיטת הניתוח שלו בהתאם. ישנם שלבים שהמנתח צריך להיות מודע אליהם מכיוון שהקורטקס הקפסולוטומיה הופרע וגם ייתכנו גזים בתוך חומר הקטרקט או מאחוריי הקטרקט.
קבוצתו של Bali היו הראשונים לפרסם תוצאות ביחס ל -200 העיניים הראשונות שעברו ניתוח קטרקט בלייזר. הם זיהו שהנוכחות של גז מאחוריי הקטרקט לאחר ביצוע הלייזר במקרים של קטרקט סמיך עלולה להוביל ל"פיצוץ "של הקפסולה האחורית בעת ביצוע הידרודיסקציה. התמרון הפשוט של לאפשר לגז לעבור קדימה, או לטאטא מתחת לקפסולה עם קנולה לפני ביצוע הידרודיסקציה פתר בעיה זו. לאותם מנתחים לא היה מקרה נוסף של התפרצות קפסולה אחורית בעוד 9766 מקרים. התפתחות שיטות כירורגיות ושדרוגים בתוכנה של הלייזר גם תרמו להפחתה של שכיחות קרע בקפסולה האחורית מ7% (בתחילת השימוה בלייזר) ל0.3% (היום).
מחקר רנדומלי מבוקר שדווח על ידי קבוצתו של Roberts דרשו מהמנתחים לסיים 30 מקרים של ניתוח קטרקט בלייזר על מנת להשתתף במחקר. מחקר FACT דרש מהמשתתפים לבצע 10 ניתוחי קטרקט בלייזר על מנת להשתתף במחקר, ובמחקר הזה, אחוז הקרעים בקפסולה האחורית היו 0% בשתי הקבוצות (לייזר וידני). זה בניגוד גמור לתוצאות מחקר FEMCAT, שבו היה שימוש בתוכנות מהדור הקודם (במכשיר הלייזר) שבו דווח על שכיחות של 1.4% של קרעים בקפסולה האחורית. כאמור אלו מספרים גבוהים לעומת מחקרים שפורסמו לאחרונה עם שדרוגים בלייזר ובטכניקות.
מחקר FEMCAT הפסיק את הגיוס בשנת 2015 ותוצאות המחקר, למרות שמעניינים לא שוחזרו במחקרים מאוחרים יותר באמצעות תוכנה חדשה יותר. שישה עשר אחוז מהחולים שהוגרלו לקבוצת הניתוח קטרקט בלייזר לא קיבלו ניתוח קטרקט בלייזר מסיבות שונות: כשל טכני של הלייזר, אישונים קטנים או חוסר יכולת לקבע טבעת יניקה (suction ring). מספר זה גבוה פי שלושה מזה של מחקרים רנדומליים מבוגרים מאוחרים יותר בהם שימשו בתוכנה מעודכנת של הלייזר. החוקרים לא דיווחו אם גורמים אלה היו קיימים לפני ואחרי שדרוג התוכנה (אוגוסט 2014) אשר התרחש באמצע תקופת המחקר. במחקר הFEMCAT כללו חולים עם עיניים בריאות יחסית ולא כללו עיניים עם היסטוריה של חוסמי אלפא סיסטמיים, חוסר יציבות של זונולות או עם אישונים קטנים מ6 מ"מ. היום מאמינים כי דווקא מקרים מאתגרים אלה הם כנראה החולים שיפיקו הכי הרבה תועלת משימוש בלייזר. בשנת 2021 ציינו מחברי המטא-אנליזה האחרונה כי "אפילו במקרים הראשונים של ניתוח לייזר, לעתים רחוקות מתרחשים סיבוכים."
האם העלות של ניתוח קטרקט בלייזר מצדיק את שימושו?
תשובה קצרה: שימוש בלייזר מעלה את מחיר הניתוח. ייתכן וזה מוצדק בעדשות פרמיום (בגלל מרכוז טוב יותר של העדשה) ובמקרים מורכבים.
ניתוח קטרקט בלייזר הוא ללא ספק יקר יותר מאשר השיטה הידנית. מחקר FEMCAT הראה שניתוח קטרקט בלייזר היה יקר יותר ולא הביא לחדות ראייה מתוקנת טובה יותר בעדשות מונופוקליות. שימו לב, המחקר לא הסביר מדוע המנתח שלהם אשר המשתמש בלייזר עלה פי 1.5 מאשר מנתח המבצע באופן ידני (66.8 € לעומת 45.1 €) וגם מדוע הרופא המרדים שלהם עלה פי 1.44 במקרים של לייזר לעומת מקרים שבוצעו באופן ידני (57.1 € לעומת 29.1 €). כאמור במידה ומשתמשים בעדשה מולטיפוקלית, ייתכן כי יש יתרון במרכוז העדשה לעומת השיטה הידנית. בנוסף, ייתכן כי עיניים מורכבות יותר ירוויחו משימוש בלייזר לעומת השיטה הידנית.
האם יש פחות קרעים בקפסולה הקדמית בניתוח קטרקט בלייזר?
תשובה קצרה: שיעורי הקרעים בקפסולה הקדמית בניתוח לייזר דומים לשיטה הידנית לאחר עדכוני תוכנה.
המטא-אנליזה האחרונה הצביעה על כך שלמרות שקרעים בקפסולה הקדמית התרחשו יותר עם ניתוח קטרקט בלייזר, לא היו הבדלים מבחינת סיבוכים כגון ויטרקטומיות לא מתוכננות וגם לא הבדלים בחדות ראייה ארוכת טווח.
בתחילת השימוש בלייזר דווחו על אחוזים גבוהים של קרעים בקפסולה האחורית. למשל, ב2014 דווח על שכיחות של 1.87% (15/804). בהמשך בוצע מחקר פרוספקטיבי אשר השווה את הקפסולות של מטופלים בהם עין אחת טופלה בלייזר והשני באופן ידני. כוח השבירה והמתח של כל קפסולה נמדדו ובנוסף בוצעה סריקה באמצעו סורק אלקטרון מיקרוסקופי כדי לקבוע אם קיימים פגמים.
נמצא כי הקפסולוטומיות שנוצרו על ידי לייזר היו חזקות כמו קפסולוטומיה ידנית ודומה למראה. באותה שנה קבוצה אחרת זיהתה שיפור באיכות החיתוך וצמצום מספר התגים בקפסולות לאחר עדכון הגדרות התוכנה של הלייזר. הם מצאו שעל ידי הגדלת המרווח האנכי (אחת ההגדרות של הלייזר) ניתן להקטין את השכיחות של קרעים בקופסית הקדמית (10, 15 ו -20 מיקרון מרווח אנכי סיפקו שיעורי קרע בקפסולה הקדמית של 0.79%, 0.35%ו -0.09%, בהתאמה).
כאמור, המטא-אנליזה העדכנית ביותר שנעשתה בספרות מדצמבר 2017 עד ינואר 2019 לא הצליחה למצוא הבדל מובהק סטטיסטית בסיבוכים\קרעים של הקפסולה הקדמית בהשוואה בין ניתוח קטרקט בלייזר לעומת ידני.
האם יש פחות סיבוכים וקרעים בקפסולה האחורית בניתוח קטרקט בלייזר?
תשובה קצרה: יש פחות סיכויים לקרע בקפסולה האחורית בניתוח קטרקט בלייזר לעומת השיטה הידנית.
ב2015 דווח כי בניתוח קטרקט בלייזר היה סיכון מופחת לקרע בקפסולה האחורית לעומת השיטה הידנית. בנוסף, דווח כי ל80% מהמנתחים הייתה שכיחות נמוכה יותר של קרעים בקפסולה האחורית בשימוש בלייזר (0.7%) לעומת השיטה הידנית (1.18%). ב2016 מחקר גדול שנערך על 7155 מטופלים הראה כי מעבר מהשיטה הידנית לניתוח קטרקט בלייזר הביא לירידה בסיבוכי קפסולה אחורית ללא קשר לניסיון המנתח (מ1.17% ל0.65%).
התשובה הסופית הגיעה לאחר שני מחקרים רנדומליים מבוגרים שפורסמו בשנת 2018 ו -2020. שם דווח על "הפחתה משמעותית בקרעים בקפסולה האחורית בקבוצת הלייזר. למעשה, לא דווחו על המקרים של קרע בקפסולה האחורית בקבוצה זו (0%) לעומת 3% (6 מתוך 200) בקבוצה הידנית. בניסוי FACT שפורסם בשנת 2020, לא היו מקרים של קרע בקופסית האחורית בקבוצת הלייזר תוך דיווח על שיעור של 0.5% (2 מתוך 392) בקבוצה הידנית. לכן, במטה-אנליזה שדווחה בשנת 2020 הוסק כי השכיחות של קרעים בקפסולה האחורית נמוכה יותר בשימוש בלייזר לעומת השיטה הידנית.
מסקנות לגביי ניתוח קטרקט בלייזר
לסיכום, ישנם יתרונות לניתוח קטרקט בלייזר בהשוואה לניתוח קטרקט ידני, כגון דיוק גבוה יותר בביצוע הקפסולוטומיה אשר מוביל למרכוז טוב יותר של העדשה (אשר יכול להוות יתרון בעדשות פרמיום) וככל הנראה פחות נזק למבנים הסביבתיים. בנוסף, ככל הנראה שיש סיכוי מופחת לקרעים בקפסולה האחורית בשימוש בלייזר לעומת השיטה הידנית.
