הסרת משקפיים בלייזר

השיטות הניתוחיות ששייכות לקבוצה זו הן (מהכי נפוץ להכי פחות נפוץ): פי.אר.קיי (PRK\photorefractive keratectomy), לאסק (LASEK\Laser Sub-Epithelial Keratomileusis) והכי פחות נפוץ אפי-לאסיק (Epi-LASIK).

פי.אר.קיי (PRK\Photorefractive keratectomy)

זוהי השיטה המקורית של אבלציה של הפנים הקדמיות של הקרנית לצורך הסרת משקפיים בלייזר. בשיטה הזו לאחר הסרה של שכבת האפיתל של הקרנית (בעזרת לייזר, אלכוהול או באופן מכני), מבצעים לייזר מסוג אקזיימר לסטרומה הקדמית של הקרנית על מנת לשנות את צורתה ולתקן את השגיאה הרפרקטיבית. השיטה הזאת עברה מחקריים קליניים מרובים כולל אישור של הFDA האמריקאי לפני שיצא לשוק הרחב. עם ההמצאה של LASIK השימוש בשיטת הPRK פחת בשל היתרונות הכרוכים בLASIK (בעיקר התאוששות מהירה יותר, פחות כאבים ופחות סיכויים לסיבוך בשם הייז (haze) בתיקון של מספרים גבוהים בPRK).
אינדיקציות לPRK (לעומת LASIK) היום הן: מטופלים צעירים (פחות מ21), קרניות דקות (פחות מ500 מיקרון), צפי לשארית סטרומה דקיקה לאחר הניתוח (פחות מ300 מיקרון), (low residual stromal bed), אחוז רקמה מושפעת גבוה (percent tissue altered) (מעל 40%), טופוגרפיה\טומוגרפיה אירגולרית. כל אלו הם למעשה גורמי סיכון לאקטזיה, סיבוך נדיר מאוד שעלול להוביל להשתלת קרנית.
אינדיקציות נוספות לPRK הן עיניים שסובלות ממחלות של הפנים הקדמיות כמו epithelial basement membrane dystrophy או sub-epithelial infiltrates כאשר הרווח כאן הוא כפול מכיוון שניתן גם לתקן את השגיאה הרפרקטיבית וגם לטפל במחלה הבסיסית. בנוסף, מטופלים עם סיכון גבוה לקבל מכה לעין (כחלק מהתפקיד המקצועי שלהם או תחביב, למשל מתאגרף) רצוי שיימנעו מביצוע ניתוח מסוג LASIK או כל ניתוח עם מתלה מכיוון שעצם המכה יכול להזיז את המתלה מהמקום. בנוסף, מטופלים שסובלים מיובש בדרגה קלה-בינונית רצוי שיעברו ניתוח PRK ולא LASIK כאשר מטופלים עם דרגת יובש בינונית-חמורה רצוי שיימנעו באופן כללי מניתוח הסרת משקפיים בלייזר מבלי שאיזנו קודם כל את היובש שכן ייתכן החמרה לאחר הניתוח.
ניתן לקרוא עוד אודות פי.אר.קיי.

לאסק (LASEK\Laser Sub-Epithelial Keratomileusis)

לאסק (LASEK) הינו פרוצדורה שפחות בשימוש היום לעומת PRK. מדובר בשיטה דומה לPRK רק שבמקום להסיר את האפיתל לחלוטין, מזיזים אותו הצידה כמקשה אחת ובסוף מחזירים אותו למקום. תומכים בשיטה זו יגידו שזה מזרז את ההחלמה של הפנים הקדמיות של הקרנית ומפחית כאבים אך מספר מחקרים גדולים שבדקו נושא זה לא מצאו יתרון מובהק לשיטה זו על פני PRK ואף לפעמים חסרונות.

הסרת משקפיים בלייזר בשיטת אפי-לאסיק (Epi-LASIK)

אפי-לאסיק (Epi-LASIK) הינה שיטה נוספת אשר פחות נפוצה היום. בשיטה זו מייצרים מתלה של אפיתל בלבד עם מיקרוקרטום מיוחד אשר מסוגל לחתוך שכבה מאוד דקיקה כך שהמתלה מורכב מאפיתל בלבד. בשל העלות הגבוהה של המיקרוקרטום והעובדה שלא הוכח כי שיטה זו מפחיתה כאבים או מזרזת החלמה (בהשוואה לPRK) שיטה זו לא תפסה בשוק ומעטים מבצעים אותה.

שיטות למלריות (Lamellar procedures) לצורך הסרת משקפיים בלייזר

השיטות הניתוחיות ששייכות לקבוצה זו של הסרת משקפיים בלייזר הן (מהכי נפוץ להכי פחות נפוץ): לאסיק (LASIK\Laser in situ keratomileusis, סמייל (SMILE\Small incision lenticule extraction), רילקס (ReLex\Refractive lenticule extraction) ופלקס (FLEx\femtosecond lenticule extraction).

הסרת משקפיים בלייזר בשיטת לאסיק (LASIK)

שיטת הלאסיק (Laser in situ keratomileusis) הינה השיטה הנפוצה ביותר כעת בשל ההתאוששות המהירה וכאב מינימלי למטופלים. השיטה הזו משלבת שני שלבים: שלב ראשון של יצירת מתלה סטרומלי (stromal flap) או בעזרת מכשיר לייזר נוסף (femtosecond) או בעזרת סכין (microkeratome). שלב שני הפעלת לייזר excimer לצורך תיקון השגיאה הרפרקטיבית מתחת למתלה. היתרונות של השיטה הזו נובעים מכך שיש פגיעה מינימלית באפיתל של הקרנית ולכן אין צורך בהמתנה של מספר ימים עד הריפוי שלה. מטופלים חווים כאבים מינימליים לאחר הניתוח עם התאוששות מהירה. לכן, למי שאין קונטרה-אינדיקציה לביצוע ניתוח LASIK (מוזכרים מעלה בעמוד באזור של תיאור PRK) ככל הנראה שעדיף שיעבור LASIK מאשר PRK.
ניתן לקרוא עוד אודות לאסיק (LASIK).

הסרת משקפיים בלייזר בשיטת סמייל (SMILE\Small incision lenticule extraction)

שיטת הסמייל (small incision lenticule extraction) היא שיטה חדשה יחסית שיצאה לשוק ב2009 וקיבלה אישור FDA ב2016 עבר מטופלים מיופיים (מינוס 1 עד מינוס 8) עם צילינדר פחות מ0.5 דיופטר ומעל גיל 22 עם רפרקציה יציבה מעל שנה.
בשיטה הזו משתמשים רק בלייזר מסוג femtosecond על מנת לבצע שני חתכים בעומק של הקרנית וליצור למעשה כפתור שניתן לשלוף דרך חתך קטן בקרנית. היתרונות של שיטה זו הם שאין פגיעה באפיתל של הקרנית מצד אחד ומצד שני אין למעשה צורך במתלה (עם כל החסרונות וסיבוכים שיכולים לנבוע ממתלה). תומכים בשיטה זו יגידו שהיא למעשה משלבת את היתרונות של PRK ושל LASIK אך היא עדיין יחסית חדשה ונמצאת בבדיקה של מחקרים קליניים.

ניתן לקרוא עוד אודות סמייל (SMILE).

איך יודעים למי מתאים ניתוח להסרת משקפיים?

גיל המטופל (patient age) והסרת משקפיים

בעבר, בגלל שרפרקציה יציבה (מספר במשקפיים) היה תנאי הכרחי לניתוח אלקטיבי רפרקטיבי, הגיל הצעיר המקובל ביותר היה 18-21 שנים והגיל הצעיר ביותר שאישר הFDA לטיפול בלייזר הוא 18 שנים. עם זאת, עם הקלות שבו ניתן לבצע טיפול חוזר, הגיל המינימלי שחלק מהמנתחים מרגישים איתו בנוח מגיע עד ל14 שנים! למרות שבני נוער, הם אכן קבוצת המטופלים שהכי כמהים לביצוע פרוצדורה להסרת משקפיים, משפחת המטופל והמטופל חייבים להבין שיש סיכוי מוגבר לצורך בניתוח חוזר (retreatment) ושיש צורך בסטרומה שארית של הקרנית (residual stromal bed) של לפחות 300 מיקרון, במיוחד בקבוצה זו על מנת להימנע מאקטזיה (ectasia). אין גבול לגיל הכי מבוגר שבו ניתן לבצע ניתוח לייזר להסרת משקפיים, אבל שלבים התחלתיים של קטרקט בעדשה הופכים לניתוח להחלפת עדשה (ניתוח קטרקט משולב השתלת עדשה תוך עינית) לאפשרות עדיפה.

שגיאה רפרקטיבית (גודל המספר במשקפיים) (refractive error) והסרת משקפיים

כאשר מדובר במספרים קטנים, שמגיעים לפעמים אפילו עד ל0.5 דיופטר (חצי מספר), ניתן להציע למטופל ניתוח LASIK או פרוצדורה אחרת לפי בחירתו בעיקר. הבעיה היא במספרים הגדולים, שם ישנם ויכוחים לגביי עד איזה מספר ניתן להציע ניתוח לייזר להסרת משקפיים. רוב המנתחים יסכימו שהגבול העליון זה עד 10 דיופטר עבור מיופיה ועד 4 דיופטר עבור היפרופיה כתלות במטופל. שיפורים בטכנולוגיה אשר מכילים פרופילים של אבלצית (ablation profiles) כגון wavefront optimized או wavefront guided או topography guided מפחיתים את הסיכוי לאברציות אופטיות (optical aberrations) סנוורים (glare) והילות (halos) לאחר הניתוח. עם זאת, שימוש מוגזם בטכנולוגיה אשר עלול להוביל למבנה לא תקין של הקרנית אינו מומלץ, במיוחד לאור הימצאות של אפשרויות ניתוחיות נוספות כגון עדשות פאקיות (phakic IOLs). ניתן לטפל באסתיגמתיזם שמגיע עד ל5 דיופטר כאשר עבור מספרים יותר גדולים של צילינדר, עם עובי קרנית מספק, ניתן לטפל בסדרה של ניתוחים (staged treatment). במידה ויש חוסר התאמה בין רפרקציה סובייקטיבית, טופוגרפיה וקרטומטריה צריך לקחת בחשבון אסתיגמתיזם לנטיקולרית (lenticular astigmatism) ולהתאים את הטיפול לפי ממוצע משוקלל לפי שיקולים קליניים שונים עבור כל מקרה בנפרד.

עובי קרנית (corneal thickness) והסרת משקפיים

טופוגרפיה תקינה של הקרנית הינו תנאי הכרחי לפני ביצוע ניתוח להסרת משקפיים בעזרת האקזיימר לייזר. אסור בשום פנים ואופן לבצע ניתוח LASIK בעיניים עם מאפיינים של קרטוקונוס התחלתי או pellucid marginal degeneration או אשר חשודים למחלות האלו.

הסיבה לכך היא שעיניים עם המאפיינים האלו הם בסיכון מוגבר לאקטזיה לאחר הניתוח. ישנם שיטות דירוג שמאפשרות להעריך את הסיכון לאקטזיה לאחר ניתוח LASIK. אם ישנם ממצאים אירגולריים קלים בטופוגרפיה (למשל היתללות תחתונה קלה), ניתן להציע פרוצדורה של אבלציה של הפנים הקדמיות (surface ablation). בכל אופן, אם יש ספק, עדיף להימנע מניתוח קרניתי ועדיף לבצע ניתוח מבוסס השתלת עדשה.

קרטומטריה (keratometry) והסרת משקפיים

הקרטומטריה חשובה מכיוון שמבצעים השטחה של הקרנית על מנתח לתקן מיופיה והיתללות של הקרנית על מנת לתקן היפרופיה. באופן כללי, רצוי שיהיה ערך מינימלי של 34 דיופטר וערך מקסימלי של 50 דיופטר לאחר הניתוח ואת זה חובה לחשב לפני הניתוח. מעבר לערכים הללו ייתכן דגרדציה של האיכות האופטית.

ישנם שיטות טופוגרפיות מרובות אשר משתמשות בקרטומטריה של המיפוי על מנת לבצע סקרינינג לקרטוקונוס. דוגמא לשיטה קלאסית כזו היא הI-S ratio או inferior-superior ratio של Rabinowitz. שיטה זו מתארת יחס של 1.9 ומעלה כתואמים לקרטוקונוס וטווח של 1.4-1.9 כחשודים לקרטוקונוס.

גודל אישון (pupil size) והסרת משקפיים

לא נמצאה קורלציה בין גודל האישון לבין תלונות סובייקטיביות של אברציות, סינוורים או הילות. עם זאת, מטופלים עם אישונים רחבים מאוד בתנאים מזופיים (7.5-8.0 מ"מ) ככל הנראה נמצאים בסיכון מוגבר לאברציות אופטיות. הFDA רשם גודל אישון רחב באור מעומעם כסימן אזהרה אפשרי נגד ביצוע LASIK ולכן חובה לדיין ממצא כזה אם מזהים אותו אצל מטופל. האלגוריתמים החדשים של המכשירי לייזר מייצרים פחות אברציות אופטיות מכיוון שישנו transition zones (מעבר בין אזור הטיפול לאזור שלא מטופל) טובים יותר עם קיעורים אספיריים (aspheric curves) ולכן גודל האישון הופך להיות פחות קריטי.

מה חשוב לשאול כל מטופל?

אנמנזה מפורטת של המטופל לפני ניתוח הוא חלק קריטי של התהליך כולל הסטוריה עינית מלאה. למטופלים עם רקע של הרפס עיני, פזילה, כפל ראייה, ניתוח רפרקציה קודם, עין יבשה או אי סבילות לעדשות יש סיכויים פחותים לניתוח רפרקטיבי מוצלח.

הסטוריה של הרפס סימפלקס עיני (ocular herpes simplex virus) – האם מותר לבצע הסרת משקפיים בלייזר?

ניסויים בבעלי חיים הדגימו שלייזר האקזיימר יכול לגרום להישנות של הרפס עיני. מבחינה קלינית, היו דיווחים על כך שLASIK, PRK ואפילו PTK הובילו להישנות של הרפס עיני. לכן, מנתחים מרובים ממליצים למטופלים עם רקע של הרפס עיני, אפילו אם איננו פעיל, להימנע מניתוח לאסיק או פי.אר.קיי. עם זאת, חלק מהמטופלים עם רקע של הרפס עיני יעדיפו בכל זאת לעבור את הניתוח מסיבות אישיות (צורך מקצועי למשל). ניתן במטופלים כאלו לשקול את הניתוח, אך חשוב להבהיר להם את הסיכון המוגבר לסיבוכים לאחר הניתוח ורצוי מאוד לשקול אצלם טיפול פרופילקטי אנטי-וירלי פומי לפני ואחרי הניתוח.

האם הסטוריה של פזילה בילדות מונע הסרת משקפיים בלייזר?

מטופלים עם הסטוריה של פזילה בילדות פיתחו בעבר הישנות של הפזילה לאחר ניתוח LASIK. מטופלים שמרכיבים פריזמות במשקפיים שלהם צריכים להיות מודעים לעובדה כי ככל הנראה יזדקקו לפריזמות גם לאחר ניתוח להסרת משקפיים. מטופלים עם הסטוריה של פזילה עם העדפה לפיקסציה בעין הדומיננטי שלהם אולי לא יסתדרו עם מונוויז'ן (monovision) מכיוון שייתכן ויהיה להם קושי להחליף פיקסציה לעין הלא דומיננטי שלהם לצורך קריאה.

האם מותר לבצע הסרת משקפיים בלייזר במטופלים מונואוקולריים (monocular patients), עין יחידה?

רצוי להמליץ למטופלים עם ראייה ירודה באחת העיניים להימנע מניתוח אלקטיבי להסרת משקפיים. למרות שהסיכוי לסיבוך רציני הינו נמוך, הוא עדיין קיים. יש מנתחים שיגידו שבמידה והמטופל אומר שיכול לתפקד עם העין החלשה יותר בלבד (אמליופיה קלה), ניתן לשקול את הניתוח בכל זאת. מצד שני, ייתכנו מקרים בהם מטופלים עם ראייה ירודה מאוד בעין אחת בכל יתעקשו לעבור את הניתוח. במקרים הללו, במידה ויש הסכמה בשני הצדדים לבצע את הניתוח (מטופל ומטופל) חשוב מאוד שיהיה דיון מעמיק בסיכונים הכרוכים.

האם אנשים שיש להם נטייה להיווצרות קלואידים יכולים לבצע את הניתוח?

למרות שפעם חשבו שהסטוריה של היווצרות קלואידים (keloid) בעור היה גורם סיכון להייז (haze) בקרנית לאחר אבלציה של הפנים הקדמיות של הקרנית, דיווחים מרובים הדגימו כי LASIK וPRK אינם מסכנים מטופלים עם הסטוריה של קלואידים.

האם אנשים שמרכיבים עדשות מגע (contact lenses) יכולים לבצע הסרת משקפיים בלייזר?

רצוי להזהיר מטופלים אשר מרכיבים עדשות קשות שנדרשים לפעמים שבועות עד חודשים עד שהקרנית חוזרת לצורתה התקינה ולכן ייתכן ויזדקקו לבדיקות חוזרות (עד שמוכח כי יציבים) על מנת לקבוע אם אכן מתאימים לניתוח הסרת משקפיים בלייזר. ישנם מחקרים אשר הדגימו בצורה ברורה ביותר שמטופלים עם יובש בעיניים לפני הניתוח נמצאים בסיכון מוגבר בהחמרה ביובש לאחר ניתוח לאסיק.

האם מטופלים שסובלים מפרסביופיה (presbyopia, צורך במשקפי קריאה), מתאימים לניתוח הסרת משקפיים בלייזר?

מטופלים פרסביופיים (זקוקים למשקפי קריאה) צריכים לעבור תשאול והערכה לבדוק אם מתאימים למונוויז'ן. מכיוון שחלק מהמטופלים אינם מסוגלים להסתגל למונוויז'ן, חשוב, לוודא מול המטופל כי בעבר הסתדרו עם מונוויז'ן או לתת להם הזדמנות לנסות על עצמם עדשות מגע לבדיקת היתכנות מונוויז'ן לבדוק שאכן מסוגלים להסתגל.

האם נשים בהריון יכולות לעבור ניתוח הסרת משקפיים בלייזר?

יש להזהיר מטופלים בהריון או לאחר לידה או אשר עוד מניקים, כי אצלם, ניתוח להסרת משקפיים עלול להוביל לתוצאות תת-אופטימליות.

איזה ניתוח הסרת משקפיים מומלץ באנשים אשר משתתפים בפעילות גופנית עם סיכון מוגבר?

מטופלים אשר משתתפים בפעילויות גופניות עם סיכון מוגבר לחבלה לאזור העין כגון אומנויות לחימה (קרטה, אגרוף, ג'ודו וכו), ספורט אתגרי או כל פעילות אחרת עם סיכון מוגבר לחבלה לאזור העין נמצאים בסיכון גבוה יותר לדיסלוקציה של הפלאפ (flap dislocation) לאחר ניתוח לאסיק. ולכן, ניתן לשקול ניתוח לייזר עם אבלציה של הפנים הקדמיות (surface ablation procedure) כגון PRK במטופלים כאלו.

איזה תרופות יכולות להפריע לתוצאות הניתוח?

ישנו מגוון רחב של תרופות אשר עלולים להשפיע על תוצאות לאחר ניתוח רפרקציה. למשל, רקוטן (טיפול לחצ'קונים) יכול להוביל ליובש קשה של העיניים במשך תקופה ארוכה. לכן, יש להימנע מניתוח הסרת משקפיים במטופלים כאלו כל עוד מטופלים בתרופה זו ואף להמתין פרק זמן לאחר הפסקת התרופה על מנת לאפשר ליובש לחלוף.

איזה מצבים רפואיים יכולים להפריע לריפוי לאחר הניתוח?

ישנם מצבים רפואיים סיסטמיים שיכולים להשפיע על ריפוי לאחר הניתוח. סכרת, מצבים של דיכוי חיסוני כגון HIV ומצבים של מחלות אוטואימוניות כגון לופוס עלולים כולם לפגוע בתוצאות של הניתוח מכיוון שמצבים אלו משנים את הליך ריפוי הפצעים בגוף. עם זאת, לאחרונה דווח במספר מחקרים, הצלחה של ניתוחי LASIK במטופלים עם מחלות אוטואימוניות ולכן, במידה והם יציבים לחלוטין מבחינת מחלת הבסיס שלהם ללא ביטוי עיני והוסבר להם על כך שיש סיכוי מוגבר, ניתן בכל זאת לשקול ניתוח.

הסרת משקפיים בלייזר סיכונים

מהם הסיכונים וסיבוכים האפשריים של ניתוח להסרת משקפיים בלייזר?

• פרופיל הבטיחות של סיבוכים הקשורים למתלה לאחר ביצוע ניתוח לאסיק (LASIK) השתפר משמעותית בעשור האחרון. עם זאת קיים עבור הסרת משקפיים בלייזר סיכונים.
• לעיתים קרובות ניתן למנוע סיבוכי לאסיק תוך ניתוחיים בעזרת אמצעי ההגנה המתאימים של המערכת הכירורגית.
• מתלים של פמטו מספקים חיתוך מישורי בעל עובי אמין ואחיד יותר ומפחית מאוד את שכיחות של קפלים במתלה (flap striae).
• השכיחות של דלקת במתלה (DLK) וזיהומים מפושטים פוחתת עם השימוש בלייזר הפמטו.
• השימוש בסטרואידים טופיקליים חזקים הפחית את הצורך בהרמת מתלים ושטיפתם כטיפול בסיבוכים כגון DLK.

מבוא ל: הסרת משקפיים בלייזר סיכונים

הבנת ההבדל בפרספקטיבות של מטופל שעובר לאסיק לעומת מטופל שעובר ניתוח קטרקט היא קריטית להבנת הייחודיות של המטופלים הללו והציפיות שלהם. חולי קטרקט חייבים לעבור ניתוח קטרקט או שהם ימשיכו לאבד את הראייה כך שהם מוכנים לקבל סיכון כלשהו בהליך שלהם. למטופלים שעוברים לאסיק אין מחלה או אובדן ראייה כלשהו ולכן כל סיבוך בא בהפתעה וחרדה עצומה ללא קשר להשכלתם לפני הניתוח. בהתחשב בפרספקטיבה זו של מטופל שעובר לאסיק, הסיכון לסיבוכים חייב להיות נמוך במיוחד (<1/1000 לסיבוכים משמעותיים הדורשים הליכים נוספים). למרבה המזל, השיפורים בטכניקות והטכנולוגיה של לאסיק במהלך שני העשורים האחרונים אפשרו לנו להשיג פרופיל בטיחותי גבוה זה.

סקירת ספרות עולמית של לאסיק שהושלמה בשנת 2008 הראתה שיעור שביעות רצון כולל של 95.4%, כאשר הסיבות השכיחות ביותר לחוסר שביעות רצון הן שארית שגיאה רפרקטיבית, יובש בעיניים, גיל מבוגר ותסמינים הקשורים להפרעות בראיית לילה. ניתן בקלות לחלק את סיבוכי הלאסיק לסיבוכים שמתרחשים במהלך הניתוח (intraoperative), בשלב המקודם שלאחר הניתוח (early postoperative) ובשלבים מאוחרים לאחר הניתוח (late postoperative). ניתן לתקן את רוב הסיבוכים של לאסיק כך שלא יהיו סיבוכים ארוכי טווח. עם זאת, ישנם כמה סיבוכים נדירים שיכולים להיות להם השלכות ראייה קבועות.

סיבוכים תוך ניתוחיים של לאסיק (סיבוכים שיכולים להתרחש בזמן הניתוח)

לעיתים קרובות ניתן למנוע סיבוכי לאסיק תוך ניתוחיים בעזרת אמצעי ההגנה המתאימים של המערכת הכירורגית. אם הציוד פגום או מוגדר בצורה לא נכונה, סיבוך כמעט מובטח. לכן המפתח למזעור סיבוכי לאסיק הוא מניעה. הכשרה נכונה ומידת מיקוד גבוהה חיוניים הן למנתח והן לטכנאים הכירורגים כדי למזער טעויות ניתוחיות.

המתלה של לאסיק, אף שהוא נוצר באופן מסורתי באמצעות המיקרו -קרטום (שיטת הלהב), מבוצע כעת יותר ויותר באמצעות הלייזר הפמטו (femtosecond flap). יש יתרונות וחסרונות לשתי הגישות.

סיכונים וסיבוכים ביצירת מתלה בעזרת לייזר פמטוסקונד

מכשיר הפמטו פועל באמצעות טכנולוגיה של photodisruption (הפרעה באמצעות פוטונים), ומאפשר לייזר ממוקד למשך זמן קצר לפצל רקמות באמצעות אלפי בועות (קויטציה). הבועות קוויטציה האלה, כאשר הן חופפות מעט, יכולות ליצור מישורים מדויקים של רקמה בדפוסים רבים ושונים. לכן, הלייזרים מסוג פמטוסקונד יוצרים מתלים פלנארים בעובי אחיד ומאפשרים שינויים ביומכניים צפויים יותר ברקמה.

אובדן יניקה (Suction Loss) בזמן יצירת המתלה

שיעור אובדן היניקה הוא נמוך מאוד סביב 0.006%, למרות שזה לרוב שכיח יותר אצל מנתחים פחות מנוסים. זה קורה לרוב בתחילת עקומת הלמידה של עגינת הציוד לפני ביצוע החיתוך עצמו. קיימים מגוון סיבות כגון עיניים עמוקות, מצח בולט, פיסורה פלפברלית צרה, קרנית שטוחה מאוד, סגירת עפעפיים חזקה מצד המטופל, וחוסר יכולתו של המטופל לשמור על קיבוע או לעקוב אחר הוראות. הסיבות השכיחות ביותר לאובדן יניקה הן תזוזה מוגזמת של טבעת היניקה על קונוס הלייזר ותנועת ראש המטופל בזמן שהמטופל עגון מתחת ללייזר הפמטוסקונד.

אובדן המניסקוס ייראה על המסך ואובדן היניקה אולי יורגש גם על ידי המנתח. מניסקוס קטן יותר יופיע על המסך. ניתן להבחין בתנועת ראש המטופל במהלך הפסקת היניקה. פריצת גז ורטיקלית (vertical gas breakthrough) יכולה להתפתח אם יישום הלייזר יימשך למרות אובדן היניקה.

ניהול אובדן יניקה בעת ביצוע יצירת מתלה

השלב של חיתוך הלמלרי שבו נמצאים כאשר מתרחשת אובדן היניקה מכתיב ניהול אובדן יניקה. כאשר מתרחשת אובדן יניקה בשלבים התחלתיים לפני ביצוע ה Sidecut. ניתן לחזור על ביצוע מתלה באותו הקוטר עם שינוי מינימלי (ביטול הpocket).

כדאי להשתמש באותו הקונוס על מנת להבטיח שהחיתוך השני יבוצע באותו העמוק, אך כדאי להחליף את טבעת היניקה על מנת לשפר את היניקה בניסיון השני. רצוי לא להמתין יותר מדיי זמן (מעל 10 דקות) בין ניסיונות אחרת עלול להתפתח בצקת בלחמית שתפריע לביצוע ניסיון נוסף. כאשר מתרחשת אובדן יניקה ממש לפני תחילת החיתוך הצדדי או בעת ביצועו, ניתן לדלג על שלב הרסטר (החתך הלמלרי של המתלה) ולבצע את חיתוך הצד בקוטר קטן מ- 0.5 מ"מ מהניסיון הקודם.

חשוב שהמתלה יורם מהחלק הרחוק ביותר שבו המנתח בטוח שהמישור הנכון נמצא. רצוי לא להרים את המתלה באזור בו התרחשה אובדן היניקה מכיוון שעלולה להתרחש הרמת מתלה לא שלמה. חלופה נוספת היא להמתין 1-3 חודשים ולבצע אבלציה מתקדמת של פני השטח (פי. אר קיי). ניתן לבצע גם פי אר קיי מיד לאחר יצירת מתלה לא מוצלח כל עוד המתלה לא הורם.

מניעת אובדן יניקה בעת יצירת מתלה

ניתן למזער את אובדן היניקה על ידי הקפדה על יניקה מספקת לפני תחילת ביצוע הלייזר. באופן כללי, יניקה של פחות מארבעה על המזרק של לייזר הIntraLase מצביעה על יניקה מספקת. במהלך תהליך העגינה, המנתח צריך לנסות לשמור על מישור טבעת היניקה בניצב לקו הירידה של חרוט הלייזר כדי למזער את תנועת טבעת היניקה. יש לעודד את החולים להישאר יציבים כדי למזער את תנועת הראש שלהם.

פריצת גז אנכית

לייזרים מסוג פטמוסקונד יוצרים מישור למלרי עם הפרדת פלזמה. אם יש שבירה או צלקת בסטרומה הקדמית, גז יכול לברוח מהמישור הלמלרי דרך אותה הצלקת, ולהצטבר על פני השטח הקדמי של הקרנית. בועת גז קדמית זו תחסום לאחר מכן את פולסי הלייזר הבאים וכתוצאה מכך יצירת מתלה לא שלם באזור בועת הגז.

פריצת הגז תופיע כנקודה צלולה\שחורה עגולה על גבי מישור המתלה הלמלרי האפור.

ניהול של פריצת גז אנכית

בועות קטנות של פריצת גז (<1 מ"מ) בדרך כלל עדיין יאפשרו להפריד ולהרים את המתלה כאשר מתבצעת דיסקציה מהירה דרך הממשק באזור הפריצה. אזורים גדולים יותר של פריצת גז (> 1 מ"מ) לא יאפשרו הפרדת המתלה. כל עוד המתלה אינו מורם, למנתח ולמטופל יש אפשרות לעבור להליך פי אר קיי. מכיוון שחלה טראומה נוספת לקרנית באמצעות הלייזר הפמטוסקונד, יש לשקול מיטומיצין מקומי.

מניעת פריצת גז אנכית

יש לבדוק את המטופלים לאיתור צלקות סטרומה לפני שממליצים על לאסיק בשיטת פמטו. צלקות שהן לאחרונה (<2 שנים), גדולות יותר (> 1 מ"מ) ועמוקות יותר (> 20% עובי הקרנית) יהיו קשורות בדרך כלל לפריצת גז אנכית ויצירת מתלה לא שלם. לחולים עם צלקות יש ליידע אודות הסיכון לפריצת גז ולתת להם את האפשרות לקבל פי אר קיי ראשוני או לנסות לאסיק בשיטת פמטו מתוך הבנה כי ייתכן שיהיה צורך לשנות את הפרוצדורה שלהם לפי אר קיי בהמשך. הגדלת עומק המתלה ב -20 מיקרון עשויה גם להפחית את הסיכון לפריצת גז על ידי יצירת ממשק המתלה מתחת לצלקת.

בועות גז בלשכה הקדמית

בעזרת הלייזר הפמטוסקונד, גז יכול לברוח לעיתים רחוקות לתוך הלשכה הקדמית. המנגנון הוא ככל הנראה שאוויר יכול מדי פעם לעבור דרך תעלת שלם (Schlemm's Canal) אל הלשכה הקדמית, אם כי הדבר אינו נתמך על ידי דימות טומוגרפיה של קוהרנטיות אופטית (OCT). בועות בלשכה הקדמית מתרחשות בשכיחות רבה יותר כאשר קצה המתלה קרוב ללימבוס או אם יש כלי דם בקרנית הפריפרית. בעבר דווח כי בועות אוויר קדמיות הנובעות מלייזר פמטו אינן משפיעות על צפיפות תאי האנדותל בהשוואה לעיניים רגילות. הבועות יכולות להשפיע על המעקב בלייזרים מסוימים על ידי הערמת קשיים על הלייזר לאתר את מרכז האישון ואת מרכז הטיפול.

ניהול בועות גז בלשכה הקדמית

המנתח יכול לחכות עד שהבועות ייספגו מחדש (אולם זה עשוי להימשך יותר מ -4 שעות), או להמשיך בתיקון האקסיימר עם מרכוז ידני לאחר כיבוי\ביטול מעקב העיניים (eye tracking). בעוד מנתחים אחרים מציעים להרחיב את האישון כדי להשיג מעקב, זה עדיין יוביל להפרעה במרכוז בשל אישון ללא ממורכז בעקבות ההרחבה ולכן טכניקה זו אינה מומלצת.

מניעהת בועות גז בלשכה הקדמית

עבור חולים עם קרניות קטנות אפשר להקטין את גודל המתלה ב -0.5 מ"מ כדי להפחית את הסיכון לבועות בלשכה הקדמית. חולים עם כלי דם משמעותיים בהיקף הקרנית אפשר לשקול אצלם פי אר קיי ולא פמטו לאסיק.

שכבת בועות אטומה (Opaque Bubble Layer)

אם לא נותנים לבועות גז לעבור באופן אחיד דרך הממשק הלמלרי, לכיס ולאחר מכן מחוץ לאזור הטיפול, הן יצטברו בסטרומה של הקרנית וגורמות לשכבת בועה אטומה (Opaque Bubble Layer = OBL). הOBL יגרום להידבקויות בממשק הלמלרי שיקשה על הרמת המתלה ויכול גם לחסום את ה מערכת מעקב עיניים (eye tracker) המבוסס אינפרא אדום מלקבל תמונה ברורה של האישון. OBL של הקרנית ההיקפית יכול להפחית את הדיוק של רישום הקשתית על ידי הסתרת הלימבוס. הידבקויות קלות ניתנות להפרדה זהירה, אך ניסיונות להפריד הידבקות גדולות יותר או יותר מלוכדות עלולות לגרום לקרע של המתלה. ההשפעה של OBL על הטיפול באקסיימר עצמו אינה ברורה; אולם נראה כי זה לא משנה את תוצאות הטיפול.

ניהול סיבוך OBL

ניתן לצמצם OBL על ידי שפשוף עדין של מיטת סטרומה בעזרת מכשיר חלק כגון קנולה. אין להשתמש בחניתות כירורגיות (ווקסלים) מכיוון שהם יייבשו את הקרנית וישנו את ההשפעות של לייזר האקסיימר. צג המעקב האינפרא אדום מאפשר למנתח לעקוב ולזהות מתי הוסרה כמות מספקת של OBL כך שניתן להגיע למעקב מדויק. לחלופין, המנתח יכול להמתין 10–30 דקות עד שה- OBL ייספג בקרנית ולאחר מכן ימשיך בהסרת משקפיים בלייזר ללא סיכונים.

מניעת התפתחות של OBL בהסרת משקפיים בלייזר

המפתח להימנעות מ- OBL הוא יצירת מניסקוס טוב במהלך תהליך העגינה. מניסקוס טוב (באמצע הדרך בין קצה החרוט לקצה המתלה) מגיע מטכניקת עגינה טובה. עם מניסקוס טוב, יש סיכון מינימלי להיווצרות OBL. הימנעות מלחץ מוגזם, וכתוצאה מכך מניסקוס קטן יותר, יכולה גם למנוע היווצרות OBL). המניסקוס המעולה בזמן העגינה צריך לגעת בקצה הכיס; זה מאפשר לגז לברוח לתוך הכיס. "עגינה רכה" היא טכניקה נוספת המשמשת להפחתת OBL. בטכניקה זו, לאחר שהושגה אפלנציה, חרוט הלייזר מורם באיטיות כדי להגדיל את גודל המניסקוס עד לאפלנציה מינימלית.

סיבוכים וסיכונים ביצירת מתלה בעזרת מיקרוקרטום

לפני הליך לאסיק, יש לבדוק את כל הציוד, שכן כל תקלה בציוד עלולה לגרום לסיבוך מתלה. שיעור כל סיבוכי המתלים דווחו סביב 0.3%, עם אי השגת לחץ תוך עיני ב 0.034%, מתלים חלקיים ב 0.099%, חור בתצורת כפתור (button hole) ב 0.07%, מתלים דקים או לא סדירים ב 0.087% ומתלים חופשיים (free cap) ב 0.012% מהעיניים. להבי המיקרו -קרטום המסופקים על ידי היצרן עלולים להיות פגומים. פגמים או אי סדרים בקצה החיתוך יניבו מתלה לא תקין. קשה לבדוק את להב המיקרו -קרטום ברגע שהוא נטען במיקרקטום, מכיוון שהקצה אינו משתקף היטב על ידי אור המיקרוסקופ. אם יבוצע מעבר מיקרוקרטום עם להב בלתי נייד, יווצר מתלה לא סדיר.יש לבצע בדיקה עם המיקרוקרטום כדי לוודא שהוא פועל בצורה חלקה במסלול המיקרוקרטום.

היווצרות Buttonhole ומתלה לא סדיר עם מיקרוקרטום

היווצרות של buttonhole מתרחש כאשר בוצע מעבר של המיקרוקרטום ללא יניקה מספקת. ככל הנראה לקרניות קמורות יותר (מעל 49 דיופטר) יש גם סיכון מוגבר יותר אם כי יש דיווחים סותרים בספרות. הייצרות של buttonhole ניכר מיד לאחר שהמיקרוקרטום השלים את המעבר. הפגם דרך מרכז המתלה יהיה ברור. למיטת סטרומה שטח נקי במרכז בגודל של כ- 2-3 מ"מ המוגבה מעט, המייצג את אזור הקרנית הבלתי חתוך שבו האפיתל עדיין קיים. לאחר חודש ייווצר הייז מסביב לקצוות החור.

ניהול Buttonhole במתלה

ביצוע אבלציה בלייזר תגרום לאסטיגמציה לא סדירה עם הייז בקרנית המרכזית. אם החור מזוהה באופן מיידי, אין להרים את המתלה. השקיה עדינה של ממשק תאפשר את הצבת המתלה למקומו. במידה ומתלה הורם, יש להחזיר אותו למקומו. המיקום הנכון של המתלה עשוי להיות קשה לקביעה, שכן המתלה דק ומאוד לא יציב. יש לתת לעין להחלים מספר שבועות עד חודשים לפחות לפני ניסיון לבצע תיקון רפרקטיבי נוסף. יש להשתמש בסטרואידים מקומיים במהלך שלב ההחלמה כדי להפחית את הסיכון להיווצרות הייז. אפשר להציע ביצוע פי אר קיי טרנס -אפיתאלי מיידי בעקבות סיבוכי מתלה,אך יש לעשות זאת רק לאחר דיון קפדני עם המטופל.

מניעת היווצרות Buttonhole

ניתן למנוע חור במתלה בתצורת כפתור בעזרת הטכניקות ואמצעי הזהירות שנדונו. הכי חשוב להימנע מביצוע מעבר מיקרוקרטום ללא יניקה מספקת.