תבלול בעין
מבוא לתבלול בעין (פטריגיום)
תבלול בעין הוא טריז משולש של רקמת הלחמית הפיברוסקולרית המתחיל בדרך כלל מדיאלית על הלחמית ונמשך לרוחב אל הקרנית. "פטריגיום" מתייחס לצורת הרקמה, הנראית כמו כנף חרקים. צורת הרבים של פטריגיום היא פטריגיה.
לפעמים נחשב תבלול בעין כבעיה טריוויאלית מכיוון שלא סביר שתאיים על חדות הראייה אלא אם היא תתקרב לציר הראייה. עם זאת, זה יכול לגרום לדאגה לחולים בגלל המראה הלא תקין שהיא מעניקה לעין והעובדה שיש לכך נטייה להיות גרו, אדום ומודלק. למרות שמדובר בשינוי שפיר, תבלול בעין עלול להשפיע לרעה על הראייה אם ההתפשטות תתקרב או תגיע לציר הראייה.
השכיחות העולמית של תבלול בעין משתנה בין 1 ל -25 אחוזים, בהתאם לאוכלוסייה שנחקרה. תבלול בעין מתרחש בשכיחות רבה יותר באזורים טרופיים, אם כי המנגנונים המדויקים לכך אינם ידועים היטב. שכיחות תבלול בלבן של העין קשורה בחשיפה כרונית לשמש ובמיוחד לאור אולטרה סגול (UV), מה שעשוי להסביר באופן חלקי את השונות הגיאוגרפית בשכיחות.
צור קשר עם מומחה עכשיו
 |  |
| חייגו 058-409-0470 בכל שעה | |
מספר מחקרים מבוססי אוכלוסייה מצאו שיעורים גבוהים יותר של תבלול בעין קשורים לגיל מבוגר יותר, מין גברי, פחות שנות השכלה ומיקום עבודה בחוץ. במחקר העיניים של ברבדוס, לכרבע מהמשתתפים השחורים היה תבלול, תדירות גבוהה פי 2.5 עד 3 מאשר בקרב המשתתפים הלבנים במחקר זה. שיעורים נמוכים יותר היו קשורים לשימוש תדיר במשקפי שמש בחוץ ושימוש במשקפי מרשם. מחקר אחד באוסטרליה מצא שיעור גבוה יותר של תבלולים בעין באזורים כפריים בהשוואה לאזורים עירוניים (6.7 ו -1.7 אחוזים, בהתאמה), בין היתר כתוצאה מחשיפה לשמש בעיניים.
פתוגנזה של תבלול בלבן של העין
למרות שפטריגיום מסווג כהפרעה ניוונית בקרנית, הוא עשוי להיחשב יותר כמצב שגשוגי בעל מספר גורמים מעוררים אפשריים. אור אולטרה סגול (UV), ביטוי לחמיתי חריג של הגן מדכא הגידול p53, נוכחות גורמים הקשורים לאנגיוגנזה, זיהום בנגיף הפפילומה האנושי [HPV] וביטוי אנטיגן (HLA) אנטיגן לאויקוציטים אנושי חריג כולם הוצעו כגורמים פתוגניים. בפרט, קרינת UV עלולה לעורר אירועים המייצרים נזק ל- DNA הסלולרי, ל- RNA ולהרכב המטריצה החוץ -תאית. גורמים תורשתיים עשויים לתרום גם לפתוגנזה ולכן לשיעורי שכיחות משתנים בקרב אוכלוסיות.
מודל אחד לייצור תאי אפיתל מצביע על כך ששינוי הנגרם על ידי אור בתפקוד תאי הגזע הלימבליים יכול להסביר את צורת היתד הקלאסית של הפטריגיום, המתחילה בלימבוס (צומת הקרנית והצלקת).
מהלך טבעי של תבלול בעין
המהלך הטבעי של תבלול בעין אינה מובנת היטב. אחת התצפיות הכלליות היא שתבלול, כאשר הוא פעיל, יכול לצמוח לאורך מספר חודשים עד שנים. הפעילות מסומנת קלינית באדמומיות ובעיבוי מקומי, המייצגים כנראה דלקת פעילה. כשהוא לא פעיל (לבן ושטוח), התבלול בעין עשוי להישאר סטטי במשך עשרות שנים ללא עלייה בגודל או משמעות קלינית. לא ברור כיצד תבלול הופך מפעיל לא פעיל, או אם ניתן להפעיל אותו מחדש.
התייצגות קלינית של תבלול בעין
התסמינים השכיחים ביותר הנגרמים על ידי תבלול בעין הם אדמומיות וגירוי. ליקויי ראייה פחות שכיחים. בהעדר סימפטומים, החולים עלולים לדווח גם על שינוי במראה העין שלהם. לפעמים הם כלל לא שמים לב לממצא עד שנבדקים על ידי רופא עיניים.
למרות שהם נפוצים, האדמומיות והגירוי הקשורים לתבלול בעין הם בדרך כלל קלים. לכן, בתחילה, סביר שמטופל לא יפנה לטיפול רפואי. כאשר מטופלים אכן מחפשים טיפול, זה לרוב מכיוון שיש החמרה בסימפטומים של אי נוחות ותחושת גוף זר, דבר הפוגע בפעילותם היומיומית.
ניתן להתעלם מלכתחילה מליקוי ראייה קל שנגרם כתוצאה מתבלול בלבן של העין, אם כי לחלק מהחולים יש פגיעה בראייה עקב תבלול המשפיע באופן משמעותי על התפקוד היומיומי. תבלול המשתרע יותר מכמה מילימטרים על הקרנית יכול לפגוע בראייה על בסיס אסטיגמציה. אסטיגמציה היא טעות שבירה שבה משטח קרנית מעוות גורם לכך שקרני אור הנכנסות לעין לאורך מישורים שונים ממוקדות בצורה לא אחידה. בעוצמה נמוכה, אסטיגמציה גורמת לטשטוש סובייקטיבי קל. צמיחה גדולה מ -3.5 מ"מ, ולכן יותר ממחצית מרכז האישון בקרנית טיפוסית של 11 עד 12 מ"מ, עלולה לגרום לטשטוש הראייה. לאחר שנחצה רף של 45 אחוזים מרדיוס הקרנית, או בתוך 3.2 מ"מ מהציר החזותי, האסטיגמציה עשויה לעלות משמעותית. פטריגיום המשתרע מרכזי יותר עשוי להשפיע ישירות על הציר הראייה, כאשר האטימות המתקבלת חוסמת את הראייה.
ביטוי נדיר של תבלול בעין הוא תנועת עיניים מוגבלת. הדבר מתרחש בעקבות ניסיונות כריתה מרובים כאשר הדלקת המשנית מעל תבלול גורמת להדבקה של הלחמית והעפעף שעליו להידבק, ומונעת מהעין לנוע כראוי.
בהיעדר תסמינים, החולים עלולים לדווח על גידול על פני הקרנית הצלולה, היושבת קדמית לקשתית העין. המטופל או הקלינאי לעיתים קרובות מבחינים בתבלול עד שהתבלול נראה לבן על רקע הקשתית הצבעונית או עד שיש מרכיב וסקולרי משמעותי הגורם לאדמומיות של התבלול בעין בניגוד ללחמית.
צור קשר עם מומחה עכשיו
| |
| חייגו 058-409-0470 בכל שעה | |
אבחון של תבלול בעין
האבחנה של תבלול בעין נעשית על ידי המראה הקליני הקלאסי של גידול בצורת יתד המשתרע על הקרנית. עם זאת, תבלול בלבן של העין לא תמיד מתבטא בצורתו הקלאסית, ולתנאים אחרים יש מראה דומה.
תבלול בעין הוא בדרך כלל רך, משתנה מכמעט שטוח, לבן ואמורפי לעבה, ורוד/אדום ופיברוסקולרי. סביר יותר שתבלול יהיה דו צדדי מאשר חד צדדי.
אבחנה מבדלת (נגעים ממאירים וטרום ממאירים)
מספר תכונות עוזרות להבחין בין תבלול בעין לבין קרצינומה (גידול ממאיר) של תאי קשקש של הלחמית ובין גידול טרום ממאיר (ניאופלאסיה תוך -אפיתליאלית של הלחמית (CIN)):
- נגעים ממאירים בדרך כלל יותר וסקולריים מאשר תבלול בעין ועשויים להיות כלי הזנה בולטים.
- נגעים ממאירים נוטים יותר להיות בעלי תכונות נודולריות או לוקופלקטיות ולהיות בעלות עקביות לא סדירות.
- ל- CIN ולנגעים ממאירים יש פחות סיכוי שצורת כנף החרקים המשולשת האופיינית לתבלול בעין ועשויים להיות דמויי fan like יותר במראה.
- סיכון גבוה יותר ל- CIN ולנגעים ממאירים להיות חד צדדי ומתרחש לעתים קרובות בצירים אחרים מלבד המישור האופקי.
ניאופלזמות הלחמית שעשויות להתבלבל עם תבלול הן:
- ניאופלאסיה קשקשתית (OSSN) של משטח העין החיצונית הכוללת:
- קרצינומה של תאי קשקש (SCC)
- CIN
- מלנומה של הלחמית (גרסה אמלנוטית)
OSSN נמצא כקשור לחשיפה לשמש, HIV/איידס ו- HPV. שכיחות מוגברת של מלנומה הלחמית דומה לזו של מלנומה עורית ועשויה להיות קשורה לחשיפה לאור השמש. יש להפנות רופא עיניים בעל מומחיות מתאימה כדי לקבוע אם יש צורך בביופסיה.
אבחנה מבדלת (נגעים שפירים) – פינגווקולה (Pinguecula) היא מצב עיניים ניווני שמתבלבל לעתים קרובות עם תבלול. פינגווקולה הוא נגע בלחמית צהבהב, מוגבה מעט, המתעורר בלחמית הלימבלית. שלא כמו תבלול בעין העולה מהלימבוס ומתקדם אל הקרנית, פינגווקולה עולה מהלימבוס ונשארת מרותקת ללחמית ללא מעורבות בקרנית. הנטייה להתרחב על פני הקרנית היא הגורם המבדיל העיקרי של תבלול, בהשוואה לפינגווקולה. בדרך כלל יש רווח בין הפינגווקולה לקצה הקרנית. בניגוד לתבלול בעין שסביר יותר להופיע בלחמית הנזאלית, פינגווקולה יכולה להופיע בצד הנזאלי ובצד הטמפורלי.
מצבים אחרים שיכולים לחקות תבלול כוללים דלקת הלחמית המקומית, פסאודו-פטריגיום (פאנוס קרנית, תגובה לדלקת בלפריטיס כרונית, אלרגיה, שימוש כרוני בעדשות מגע ועוד) ודלקת אפיסקלריטיס. ממצאים קליניים אחרים למצבים אלה יסייעו להבדיל מתבלול בעין. מצבים אלה יכולים גם לגרום לנגעים מחוץ לציר האופקי, בניגוד לתבלול.
לבסוף, סימבלפרון לאחר פגיעה כימית, תרמית או מכאנית, או הקשור למחלות כגון תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, פמפיגואיד רירי, פיברוזיס לאחר ניתוח ליד הלימבוס ודרמואיד לימבלי עשויים להיות ממצאים המחקים תבלול בעין.
טיפול בתבלול בעין
חולים עם תבלול קטן ניתנים לטיפול סימפטומטי לאדמומיות וגירוי עם תחליפי דמעות או חומרי סיכה אחרים לעיניים. הטיפול בחולים עם נגעים גדולים יותר הפוגעים בחדות הראייה או בתנועת העין כרוך בדרך כלל בכריתה כירורגית של התבלול. ההחלטה לבצע כריתה כירורגית משתנה גם על פי קצב הצמיחה המתועדת ומידת האסטיגמציה המושרה.
טיפול רפואי – טיפולים רפואיים נועדו להקלה סימפטומטית ולא הוכח כי הם מפסיקים התקדמות או גורמים לנסיגה של התבלול. חולים עם תבלול בלבן של העין שאינם משפיעים על ראייה או תנועת עיניים עשויים להיות מטופלים באופן סימפטומטי עם חומרי סיכה מקומיים כולל טיפות, משחות וג'לים, כולם זמינים ללא מרשם. תחליפי דמעות מלאכותיים הם חומר הסיכה הנפוץ ביותר לתבלול ועשויים לסייע בהפחתת הסימפטומים. ניתן לתת להם 1-2 טיפות לאזור המושפע שלוש עד ארבע פעמים ביום. עדיף להשתמש בתכשירים ללא חומרים משמרים, יש לציין כי תכשירים ללא חומרים משמרים יקרים יותר.
טיפול עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) וגלוקוקורטיקואידים עשוי גם להיות יעיל להקלה סימפטומטית של תבלול מודלק, אך כולם קשורים לתופעות לוואי המגבילות את השימוש בהן. ניתן להשתמש בחומרים אלו לטיפול באדמומיות וגירויים שאינם מוקלים על ידי תחליפי דמעות. תופעות הלוואי השכיחות ביותר של סטרואידים הם לחץ תוך עיני מוגבר. תרופות NSAID מקומיות צריכות להירשם רק על ידי רופא עיניים, מכיוון שהן עלולות לגרום לתמס של הקרנית בשימוש לאורך זמן. סטרואידים טופיקליים צריכים גם להירשם רק על ידי רופא עיניים כיוון שהם עלולים להחמיר זיהום (במידה ויש) ולגרום לגלאוקומה וקטרקט עם שימוש ממושך. יש להימנע משימוש בטיפות אלו אם המטופל אינו סימפטומטי. כל אחת מהתרופות הנלקחות באופן כרוני יכולה להוביל לטכיפילקסיס (סבילות) ולגרום לתסמיני "ריבאונד" לאחר הפסקתן.
ישנם מחקרים שבדקו מעכבי גורם גדילה אנדותל (VEGF) בכלי הדם לחסום אנגיוגנזה האחראית להיווצרות התבלול. סדרות מקרים קטנים מצאו כי זריקות bevacizumab תוך-לחמיתית, אך לא ranibizumab, עוזרות להקטין את גודל התבלול. לא ברור אם מעכבי VEGF משפרים את הסימפטומים או משפיעים על הפרוגנוזה ארוכת הטווח.
צור קשר עם מומחה עכשיו
| |
| חייגו 058-409-0470 בכל שעה | |
מעקב אחר התבלול משתנה בהתאם למידת הדלקת, הצמיחה והקרבה לציר החזותי. אם אין ליקוי ראייה, הגבלה בתנועת העין או פגיעה באישון או סימנים/תסמינים אחרים, מעקב במרווחים של 6 עד 12 חודשים הוא סביר.
ניתוח – ניתוח כרוך בדרך כלל בכריתה של התבלול בעין, לעתים קרובות עם טיפולים רפואיים וכירורגיים נוספים כדי לסייע בהורדת שיעורי ההישנות. כריתה בדרך כלל מתקנת אסטיגמציה הנגרמת על ידי תבלול בעין ופגיעה בראייה מאטימות של ציר ראייה. עם זאת, הישנות של תבלול בעין עדיין אפשרית.
אינדיקציות – ניתוח לכריתת תבלול:
- אסטיגמציה מושרה הגורמת לליקוי בראייה
- אטימות בציר החזותי
- צמיחה מתועדת המאיימת להשפיע על הציר החזותי באמצעות אסטיגמציה או אטימות
- הגבלה בתנועת העין
- השפעה קוסמטית משמעותית או גירוי חוזר
גישה ניתוחית – כריתה כירורגית היא פשוטה מבחינה טכנית. הליך הכריתה נמשך בדרך כלל כחצי שעה ונעשה על בסיס אשפוז בהרדמה מקומית, עם או בלי הרגעה תוך ורידית (IV).
כריתה פשוטה של "סקלרה חשופה" קשורה לשיעורי הישנות גבוהים, ולכן יש לשלב כריתה עם אמצעים נלווים. אלה כוללים אוטוגרפים של הלחמית (conjunctival autograft), תרופות מקומיות או תת-לחמיתיות, או הקרנה. מטא-אנליזה של 24 ניסויים שכללו 1815 עיניים מצאו כי הטיפול המשלים היעיל ביותר למניעת הישנות לאחר הניתוח היה שילוב של אוטוגרפט הלחמית וטיפות עיניים של ציקלוספורין. דו"ח שנערך בשנת 2019 על סקר בינלאומי בקרב מומחי קרנית מצא כי כריתה עם שתל עצמית או הלחמית-הלחמית היא הטכניקה המועדפת, כאשר 61 אחוזים השתמשו בטכניקה זו והעדיפו דבק פיברין על פני שימוש תפרים.
מעקב אחר תבלול בלבן של העין
רופא העיניים בדרך כלל עוקב אחר המטופל מקרוב לאחר הניתוח לוודא כי אין סיבוכים ושיש ריפוי תקין תוך כדי תיעוד תוצאות. ניתן לתעד את התקדמות התבלול באופן צילומי או באמצעות תיעוד ציורי ומדידת הגודל שלו. אפשר גם לבצע מיפוי טופוגרפי של הקרנית לצורך מעקב.
כאבים לאחר הניתוח עקב קילוף כירורגי על פני הקרנית עשויים לדרוש אופיואידים במשך מספר ימים לאחר הניתוח, אם כי הפסקת שימוש בטכניקת הסקלרה החשופה והתקדמות לטכניקות מתקדמות יותר כגון שימוש בשתלים עצמוניים עם שימוש בדבק פיברין במקום תפרים מפחיתים את הסבירות לכאבים לאחר הניתוח הדורשים אופיואידים. רגישות לאור (פוטופוביה) נמשכת בדרך כלל מספר ימים. אי נוחות ורגישות לאור מגבילים את פעילות המטופל בתקופה המוקדמת לאחר הניתוח. בדרך כלל רושמים למטופלים אנטיביוטיקה מקומית לאחר הניתוח במשך מספר ימים או שבועות, וגלוקוקורטיקואידים מקומיים למשך מספר שבועות. המטופלים צריכים להיות במעקב אצל רופא העיניים כל עוד נוטלים גלוקוקורטיקואידים בשל תופעות לוואי אפשריות, כולל זיהום וגלאוקומה משנית.
סיבוכים פוטנציאליים
סיבוכים תוך ניתוחיים נדירים מאוד להסרת תבלול בעין מכיוון שההליך הוא חוץ עיני; עם זאת, הסיבוכים כוללים ניקוב עיניים או נזק לשריר חוץ עיני בשוגג, כמו גם אנדופטלמיטיס שעלולים להתרחש כתוצאה מחירור לא מכוון של גלגל העין.
צור קשר עם מומחה עכשיו
| |
| חייגו 058-409-0470 בכל שעה | |
כיב בקרנית הוא סיבוך נדיר הקשור לשימוש בתוספים בעלי השפעה אנטי-מטבולית כגון מיטומיצין או 5FU שנחסכות כאשר מבצעים שתל עצמוני.
כריתות חוזרות ונשנות נוטות להוביל לצלקות קרנית, אסטיגמציה לא סדירה, הגבלה פיברוטית של תנועות חוץ -עיניות המובילות לדיפלופיה, והיווצרות סימבלפרון (הידבקות של העפעף אל פני גלגל העין). כל אלה יכולים לתרום למראה לא תקין של הגלובוס ויכולים להפריע לתפקוד הראייתי. לכן, רצוי לבצע את הניתוח אצל רופא מומחה פטריגיום\תבלול בעין המשתמש בשיטות מתקדמות להורדת סיכויי הישנות (שימוש בשתל עצמוני עם דבק ביולוגי).
הישנות של תבלול בעין
שיעורי ההישנות של כריתה כירורגית פשוטה לסקלרה חשופה הם גבוהים, נעים בין 30 ל -80 אחוז מהמקרים, ואף מדווחים על 88 אחוזים בתת אוכלוסיות מסוימות. הישנות וחריגות חוזרות עלולות לגרום להפרעה של פני העין ולסיבוכים הבאים. שיעור ההישנות יורד באופן דרסטי כאשר משתמשים בשתל לחמיתי עצמוני עם דבק. כאשר יש הישנות, זה בדרך כלל נראה בארבעה חודשים לאחר הניתוח. אם התבלול לא חזר על עצמו לאחר שנה, לא סביר שהוא יחזור על עצמו.
מניעת תבלול בעין
היעילות של אמצעי מניעה לתבלול בעין אינה ידועה. חשיפה לאור אולטרה סגול (UV) מהווה גורם סיכון חשוב להתפתחות תבלול. מספר מחקרים מבוססי אוכלוסייה מצביעים על כך ששימוש במשקפי שמש וכובעים עשוי לסייע במניעת תבלול ראשוני בעין. טרם נקבע אם אמצעי ספציפי מפחית את ההתקדמות לאחר הופעת התבלול, ראשי או חוזר. הגנה מהשמש באמצעות כובע ו/או משקפי חוסם UV הם גישות הגיוניות בהעדר הוכחות.
